医疗保险

湛江居民医保怎么报销及报销比例是多少

发布时间:2023-11-03 11:21:38

需要办理医疗保险报销业务的市民们,你们知道应该如何办理相关手续吗?小编为你整理出湛江医疗保险报销指南,希望能帮到您。

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报销比例

报销前提:

1.门诊和住院需要到定点医疗机构治疗,才可以报销。

2.医保统筹基金支付(医保用药目录、诊疗项目、服务设施范围)之外不可报销。

㈠城乡居民住院费用报销:

起付线标准:

1.本市城乡居民基本医疗保险除五保户、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人住院继续实行零起付线外;

2.其他参保人在乡镇卫生院、一类医院、二类医院和三类医院住院起付标准分别为100元、100元、300元和500元。

报销比例为:

1.乡镇医院85%、一类医院80%、二类医院70%、三类医院50%。

2.五保户、低保对象、丧失劳动能力的残疾人住院,在此基础上住院报销增加10%。70岁以上老人住院报销增加5%。

㈡城乡居民门诊费用报销:

起付线标准:20元。

报销比例为:

1.普通门诊:为60%,年度限额300元。

2.特殊门诊:患有28个特殊病种的参保居民,可以申请办理门诊特殊病种手续,在门诊治疗按规定继续报销医疗费用。

注:参保人有两种以上门诊特定病种时,以其中限额最高的一个病种作为年度/次限额标准。

㈢城乡居民大病保险报销:

符合大病保险条件的,在医院系统自动结算,享受报销待遇。

在基本医疗保险的基础上,对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障。基本医疗政策范围内年度个人自付费用达到1万元以上享受大病保险待遇,采用分段递增办法,分别为1-5万元、5-8万元、8-10万元和10万元以上四个阶段,分别由大病保险支付60%、70%、80%和85%。

报销范围

城乡医保费用下不予报销情况:

(1)明确由工伤保险基金支付的医疗费用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的;

(5)法律法规规定的其他不予支付的费用。

报销材料

住院费用报销:

1.住院医疗费用发票;

2.出院小结或疾病诊断证明书;

3.住院费用明细清单;

4.异地门诊:门诊医疗费收据(发票)、诊断证明书、门诊费用明细表(或处方)。

5.《职工医疗保险住院手册》、《湛江市职工医疗保险特定门诊手册》、《离休干部医疗保障手册》、居民医保《临时医疗证》、《湛江市城乡居民医疗保险特殊门诊手册》。

6.参保人身份证复印件、代办人身份证原件与复印件、参保人银行存折复印件(职工医保限本人建设银行存折复印件;居民医保限本人或同一本户口簿的家庭成员银行存折复印件)。

7.可以报销的生育或相关项目的医疗费用另需提供符合计生政策证明(计生服务证、出生证或计生办证明)。

8.属交通事故的另需提供交警部门的交通事故责任认定书、调解协议书等相关证明。

9.属刑事、治安案件的另需提供公安部门的相关证明。

温馨提示:

(1)以上所有材料原件必须加盖医院公章,参保人另有商业保险报销的,请预先准备好材料复印件;

(2)异地就医的参保人入院后2个工作日内须电话告知社保局;

(3)职工医保或居民医保转院手续不齐备的异地住院,按本市同级(类)医院报销比例的一半进行核报。

门诊费用报销:

1、门诊医疗费收据(发票);

2、诊断证明书;

3、门诊费用明细表(或处方)。

办理时限及费用

办理时限:审核通过,即时办理

办理费用:免费

办理地址

湛江市社会保险基金管理局雷州分局

地址:西湖大道170号

电话:0759-8818765

湛江市社会保险基金管理局霞山分局

地址:岭南路3号3

电话:0759-2212030

湛江市社会保险基金管理局麻章分局

地址:镇安街附近

电话:0759-3305738

吴川市社会保险基金管理局

地址:惠嘉百货商场附近

电话:0759-5562743

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