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卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案大全

加强医疗质量管理,规范医疗服务行为,保障医疗安全。下面是思而学教育网小编整理的2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案,欢迎大家阅读!

【2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案】

医院质量控制是一个系统工程,不是简单的用一种方法能够解决的,而是要求各职能科监督指导工作到位,考核办法确实按照要求执行,才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面,同时要医院的每个人明白:质量与效益是医院可持续发展的两条轮子,只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手,肩并肩,为医院的事业发展再创佳绩。为切实加强内涵建设,提高医院制度化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案。

一、指导思想

为实现“推进健康中国建设”的新目标,围绕“中医立院、人才强院、特色兴院”发展思路,以创建三级中医医院为动力,以内涵建设,以“学科建设暨服务质量提升年”活动为抓手,统筹协调推进学科建设,不断优化和提升服务能力,努力建设一支医德好、技术精、服务优的医疗队伍。通过创建与达标活动,全面提高医疗技术水平、管理水平和服务水平,实现医院跨越式发展。

二、目标任务

“十三五”期内,按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》(以下简称〈实施细则〉),通过三级医院的创建和达标过程,实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化,全面促进医疗服务质量持续改进,全面达到国家三级中医医院评审标准。

三、组织保障

(一)创建组织:创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓,医院职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

职责:负责收集各科室在创建工作中遇到的问题和困难,及时向工作小组报告;汇总各科室创建工作信息和资料准备情况,并以书面形式向工作小组汇报;定期查阅各临床医技科室和职能部门的创建资料是否完整,指导完善创建工作资料台帐;定期向工作小组汇报创建工作进展情况;做好正式评审前的申报、汇报材料以及所需的各种报表及其他相关资料。

(二)创建实施:全院各科室要根据医院创建工作实施方案、各阶段工作安排和要求,及时进行布置、落实;加大督促指导、检查考核力度,做好创建任务分解以及创建计划的实施、自查整改、评审迎检工作;完善资料的收集、建册和归档工作。

(三)分工落实:全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下,成立创建工作小组,在科主任和护士长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤地完成本科室创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

(四)表率作用:医院党群团组织要在创建工作中起到模范带头作用,凝心聚力,群策群力,为创建三级中医医院作出应有的贡献。

四、工作步骤

(一)宣传发动阶段(2017年1月-3月)

1、医院召开全院动员大会,统一思想认识,布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求,调动全院职工积极性、步调一致,上下齐心,通力合作,扎扎实实地做好各项前期准备工作,使全院干部职工深刻认识到,创三级中医医院关系着医院的前途和命运,进一步增强紧迫感、责任感和使命感,形成人人参与创建的浓厚氛围,以饱满的热情积极主动地投入到创建活动中。

2、将“学科建设暨服务质量提升年”活动与创建三级中医医院紧密结合,全院各科室按照医院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求,结合科室实际情况,制定创建工作计划与落实措施,召开条口、部门、科室会议,组织学习《实施细则》及医院实施方案,做好层层宣传发动,进一步提高认识,增强信心。

3、宣传科要根据阶段性的创建工作重点,多形式广泛宣传,积极营造创建氛围。

4、对照《实施细则》和核心指标,对目标任务和分值进行细化、分解,并落实到分管院长和责任科室、责任人。

5、创建工作领导小组、工作小组、办公室和全院各科室,要结合医院阶段性工作和具体情况,及时召开各类专题会议,适时研究、分析,制定工作策略。

6、各科室从现在开始应注意收集创建工作软件资料,逐步完善创建台帐。

(二)学习准备阶段(2017年4月-8月)

1、重点组织全院干部、职工认真学习,深刻理解掌握《评审标准》和核心指标的各个要素,按照要求,逐条落实,做好医护质量、安全及科室管理工作。

2、参观学习,选择近两年新申报成功的三级中医医院参观取经,学习好的做法和工作经验,加深对评审标准的进一步理解。

3、邀请上级医院专家进行医院分级管理相关知识培训,指导我院的创建工作。

4、创建办公室制定具体可操作的创建计划和工作日程表,并按进度逐项实施。

5、编辑《科室(病区)主任管理手册》,按要求认真填写。编辑创建三级中医医院职工《应知应会》手册,组织人人学习。拓展“学科建设暨服务质量提升年”活动工作内涵,按时间节点完成工作计划。

6、责任领导或责任人组织科室人员学习《实施细则》和核心指标内容、医院创建工作实施方案,梳理创建工作思路。结合科室管理职能,逐条比对,找出差距,落实措施,做好自身及分管科室的创建工作。

7、院主要领导与各部门、各科室负责人签订《目标责任书》,布置实施创建方案中各阶段工作安排和工作要求,调动全院每一个职工的积极性,步调一致,上下齐心,通力合作,扎扎实实地做好工作。

(三)查找问题阶段(2017年9月-12月)

1、责任领导和责任人要结合国家中医药管理局的相关标准和要求,以及“二甲”复审时专家组提出的意见和建议,逐条比对,找出差距,研究和解决难点问题,把本科室、本专业要求的全部标准认真分析、责任到人。尤其对差距较大的项目,要有专人负责,限期整改。需要院部解决的问题或项目,要列出问题清单及解决建议和意见,由分管的职能部门汇总,报创建办公室。

2、责任领导或责任人对照《实施细则》和核心指标,认真梳理创建工作中存在的问题和困难,并形成书面报告。

3、创建领导小组、工作小组和创建办召开会议,了解创建工作情况,以及需要医院帮助和支持的工作。

4、创建办公室负责督查、协调各科室创建工作的落实情况,收集需要由医院帮助解决的困难及问题,反馈整体工作进展情况,做好申报资料的汇编。

5、围绕三级中医医院评审标准和“学科建设暨服务质量提升年”工作,开展自查,

6、创建领导小组根据自评结果、医院阶段性工作及具体情况,适时召开会议,研究分析,解决存在的问题,制定下一步工作计划。

(四)整改提高阶段(2017年1月-6月)

主要工作内容:逐条整改查找出来的问题;完善各种文字软件材料和台帐;检查科室《管理手册》的填写情况;进行创建工作应知应会考试考核。

1、主要任务

(1)对照《实施细则》和核心指标要求,初步完成各项创建工作任务。

(2)创建工作组了解评审的具体内容及要求,对照标准找准存在差距,并提出切实可行的整改举措。结合医院的具体情况,抓好每月工作重点和检查考核。

(3)全院各科室要加强培训学习,使每位职工掌握自己岗位的工作要求和评审标准,并自觉按照规范严格执行。

(4)各职能部门按照职能,做到每月有重点,每月有检查,每月有改进,并在做好本部门达标工作的基础上,还要负责分管范围内科室的专业达标工作,加强指导和支持,帮助解决实际困难,力争每一个项目达标不失分、少失分。

2、具体措施

(1)全面建设富含中医药文化特色的中医医院文化,构建积极向上的文化氛围。统一全院干部职工的思想,秉持“弘扬中医药文化,为百姓健康服务”的办院宗旨,倡导“传承、创新、厚德、济世”的中医医院院训,打造“精、诚、仁、和”的中医医院精神,提振精气神,凝聚正能量。立足岗位,从我做起,以实际行动完成创建工作的各项目标任务。

(2)实施规范管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行,医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理,医院感染控制、输血及医疗安全管理等。各项工作落实到位、及时记录,努力提高内涵质量。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规,认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》。

(3)完善医院三级质量控制组织机构并认真履行职责。各级质控组织要充分履职,认真开展质控活动,质量记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程,尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进近程;充分发挥医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用;科室质量管理的重点是充分发挥质控小组的作用,明确分工,落实职能,协助科主任把好质量关,确保内涵质量达到标准。

(4)加强细节管理,强化零缺陷意识,全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风,加强细节管理,强化人人从我做起,从细节做起,做细、做实、做严各项工作。加强基础医疗护理质量和安全管理,要把缺陷管理作为最基础的管理手段,逐步形成“零缺陷”的常态管理模式。要以查找缺陷为手段,以整改缺陷为目标,持续提升院科二级管理水平。

(5)强化中医药特色内涵,统筹协调,推进学科建设。中医药特色及优势是我院发展的长期战略,各科室各学科要以创建三级中医医院为契机,围绕《实施细则》和核心指标,对照自身实际情况进行测评,提出本科室本学科的规划、发展中医药特色的规划、深化内涵建设的规划,并落到实处。以加快推进医院整体医疗水平的提高,促进医院各学科的可持续发展。

(6)强化培训,提高整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。进一步强化法律法规知识的培训学习,切实抓好行风整治和民主评议工作,强化全体医护人员严格执行法律法规,依法行医,规范执业的意识和能力。

(7)开展优质服务和诚信、志愿等服务,提高服务水平。全院干部职工要以创建三级中医医院为契机,进一步转变思想观念,坚持以病人为中心,努力改善服务方式,重视对出院病人回访、病人意见箱、12345投诉中反映出来的问题,落实措施、持续改进,努力为患者提供优质、高效、安全的人性化医疗服务。

(8)加强财务管理,改善基础保障设施。认真落实三级中医医院财务管理和信息管理的要求;进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造,完善后勤服务社会化管理,着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

3、工作要求

(1)全院各科室要对照《实施细则》和核心指标,把本科室、本专业要求的全部标准排项分析,逐条落实。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

(2)全院各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度,按照分级管理要求,实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录,提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈,保证为病人提供优质安全的服务,行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

(3)各级质量管理组织要充分履行职责,认真开展质量管理活动,质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程,尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

(4)强化“三基三严”培训,加强继续教育培训,卫生技术人员三基考核及徒手心肺复苏要人人达标。

(五)督导检查阶段(2017年7月-12月)

分成五个组对创建工作进行全面督导检查。分组情况如下:

1、内科系统考评组:佘德军同志任组长,李健同志任副组长。负责内科系统创建工作的督导、检查、评估和奖惩建议工作。

2、外科系统考评组:秦峰同志任组长,宋扬同志任副组长。负责外科系统创建工作督导、检查、评估和奖惩建议工作。

3、医技考评组:徐小平同志任组长,吴德平同志任副组长。负责医技、药械系统创建工作的督导、检查、评估和奖惩建议工作。

4、护理系统考评组:王维翠同志任组长,张顺凤同志任副组长。负责护理系统创建工作的督导、检查、评估和奖惩建议工作。

5、综合考评组:吴绍钦同志任组长,周晓霞同志任副组长。负责行政职能部门创建工作的督导、检查、评估和奖惩建议工作。

6、创建工作小组和办公室汇总督导工作报告,并向领导小组汇报。

7、召开创建工作汇报会。创建领导小组、工作小组和办公室召开会议,听取5个考评小组的考评结果汇报,研究分析创建工作阶段性开展情况,提出下一阶段工作计划和措施。

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