限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症；糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防或延缓慢性并发症发生，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。除了药物治疗，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理，为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系。根据《xx市“糖尿病病友全程关照网”入网患者管理规范（试行）》，结合我区实际，制定《xx区“糖尿病病友全程关照网”实施方案》。
一、“糖友网”管理模式
1、“1 + 1 + X ' ，团队的组成：每个团队由1 名专科医生、1 名全科医生、若干名（根据管理的患者数配置）健康管理师组成的管理团队，实施对患者的日常管理。
2、分级诊疗职责：①专科医生负责对入网患者进行诊断与并发症筛查、制定个体化治疗与管理方案，并定期下社区巡诊；②全科医生负责监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情况，了解病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时转诊至专科医生；③健康管理师负责专科医生为患者个体化管理方案的实施，进行日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果。
3、质控管理：由xx市第二医院专科医生或专家制定“糖友网”入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（1）2014 年AOA 糖尿病诊疗指南；( 2）2010 年中国糖尿病防治指南；(3）2013 中国糖尿病防治指南（基层版）; (4）中国糖尿病护理及教育指南；（5）国家公共卫生2 型糖尿病患者管理服务规范（2013 版）作为参照。按循证医学的思维对工作中各个细节严格把关、设计，做到有理有据。并建立完善的质控管理评估体系，利于区卫生局对基层医疗卫生机构日常管理监督和考核。
4、培训机制：区卫生局及xx市第二医院应担负起对全科医生、护士、管理师的专业实践指导及相关培训工作，组织参加市卫生局举办的各项培训。基层医疗卫生机构要做好人才培养计划，选送高素质专业技术人员参加相关培训，包括健康管理师、营养师等培训。
5、建立联络员协商沟通机制：各基层医疗卫生机构与xx市第二医院内分泌科各设立一名转诊联络人，对工作中碰到不能解决的问题，通过双方联络员间的相互沟通解决存在问题，对不能解决的问题上报内分泌科主任或区卫生局医政科，由其出面协调。
6、制定双向转诊机制，当患者出现需要向xx市第二医院转诊的情况时，由双方联络人进行协调，为患者开绿色通道，联系专家或安排住院治疗，实现医院??基层医疗卫生机构双向转诊的无缝衔接，确实惠及患者；患者住院治疗过程中，专科医生应安排全科医生参与患者查房工作，以便全科医生及时了解患者诊疗及病情变化情况，有利于全科医生的培养及体现一体化管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回基层医疗卫生机构进行日常管理，并由xx市第二医院联络人反馈患者在上级医院的诊疗情况及病历资料，专科医生向全科医生交代后续诊疗及管理事宜，以便社区执行新的管理方案，做到日常诊疗在基层医疗卫生机构。
二、“糖友网”患者的入网路径
1、确定管理对象
“糖友网”的入网对象为：（1）辖区内35 岁及以上2 型糖尿病患者，包括糖尿病前期患者；（2）通过“双向转诊”由医院下转的糖尿病患者。
2、辖区内管理对象的发现（2 型糖尿病的筛查）
（1）2 型糖尿病高危人群：①年龄≥40 岁；②有糖调节受损（IGR ）史；③超重（B MI ≥2 4 kg /
m2 ）或肥胖（B MI≥ 28kg /m2 ）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm ，女性腰围≥85cm )；④静坐生活方式；⑤一级亲属中有2 型糖尿病家族史高危种族；⑥有巨大儿（出生体重≥4kg ）生产史，妊娠期糖尿病
( GDM ）史妇女；⑦高血压（收缩压≥140 和（或）舒张压≥90mmHg ) ，或正在接受降压治疗；⑧血脂异常（HDL 一C ≤0 . 9 1 mmol / L (≤35mg / dl ）及TG≥ 2 . 22mmol / L (≥ 200mg / dl ) , 或正在接受调脂治疗；⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；⑩有一过性类固醇糖尿病病史者；⑪多囊卵巢综合征（PCOS）患者：⑫长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
(2）糖尿病风险评估：见表1
注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT检查
（3）糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥ 40 岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜每3年至少重复筛查一次。65 岁及以上老年人每年1 次。
（4）糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。
（5）糖尿病筛查的方法：空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许是，应尽可能行OGTT （空腹血糖和糖负荷后2h 血糖）。
（6）糖尿病筛查的方式：可通过社区诊断、义诊、健康体检及机构内就诊时进行，或通过其他方式。
3 、建议筛查流程
4、“糖友网”病友入网要求
（1）条件：本辖区及长期在本机构就诊的35 岁以上糖尿病患者，包括糖尿病前期患者，以及通过双向转诊由医院下转的糖尿病患者。
（2）筛选：鉴于目前我区“糖友网”处于初始运作阶段，需要不断积累经验，方能更好地服务更多患者，因此建议各基层医疗卫生机构管对入网者有所选择，以助于工作顺利开展，按计划层层推进，以下几点提供参考：①住处离本机构近者，交通便利；②时间灵活，可自主安排者；③年龄层次分布均衡，75 岁及以上老人尽量不予选择；④对自身健康状况关注度高，主动参与意识强者；⑤病程时间3 年以上者优先考虑，以下者且属上班族者适当限制入网。
（3）入网原则：以自愿加入、主动参与、遵守“协议”为原则。
三、“糖友网”的管理流程
1、知情同意：向每名自愿接受管理患者详细说明本管理项目的意图，主要内容，应尽的义务及享受的权利，在其沟通交流的同时再次评断是否符合入网要求；允许入网，则与其签署项目协议书，纳入网内管理。
2、建立病历档案：对每一位入网患者，要详细采集病史，全身体格检查，填写病历（内容等同于入院大病历），形成初步诊断意见，为进一步安排检查、检验及专科医生（或专家）制定诊疗计划做准备。
3、个体化健康评估：为确定个体化的治疗目标，初次评估要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史。对已经诊断的医院下转糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下体格检查和化验检查。
（1）体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。
（2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA 1c 、甘油三酷、总胆固醇、HDL一C 、LDL 一C 、尿常规、肝功能和肾功能。
（3）特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。
表3 糖尿病初次评估的内容
注：DKA:糖尿病酮症酸中毒；HbA 1c：糖化血红蛋白；BMI，体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素。
（4）评估结论：先由全科医生根据患者病史资料及辅助检查结果作出全面的身体健康分析，并作出初步的结论。
4 、糖尿病患者的确诊与个体化治疗方案制定：
（1）糖尿病患者的确诊：由所属医院（或对接的上级医院）的糖尿病专科医生根据患者健康评价结果作出诊断，对仍不能确诊的患者提出进一步诊查建议。经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，对诊疗有困难的患者，应及时转给专科医生，或在下社区巡诊时或通过双向转诊机制上转至医院。
（2）个体化治疗方案制定：首先制定最初需要达到的目标及应该采取的措施，综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。个体化治疗方案制定以方便、适用、价廉效优为主要原则，结合基层医疗卫生机构的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及基层医疗卫生机构日常管理的可持续性。
5 、糖尿病的教育和日常管理
每个糖尿病管理单位应至少有一名受过专门培训的糖尿病教育护士。定期开设教育课程。最好的糖尿病管理模式是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（专科医师和／或全科医师）、糖尿病管理师（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可以增加眼科、心血管科、肾病、血管外科、足部和心理医师。逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导，这种系统适合基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务。
（1）教育和管理的目标和形式
每位糖尿病患者一旦诊断即应接受自我管理教育（DSME ) ，糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导，后二种形式的针对性更强，更易于个体化。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。
