江苏省苏州第一中学校圣陶书院项目报名表

姓 名

性 别

升学号

出生日期

年 月 日

毕业学校

班级

户籍

所在地

合法居住地

实际居住地址

积分

监护人

称谓

姓 名

文化程度

工作单位

联系电话

特长 及获奖情况

小学阶段综合素质情况

学期 成绩

四上

四下

五上

五下

六上

六下

期末

总评

期末

总评

期末

总评

期末

总评

期末

总评

期末

总评

语文

数学

英语

三好生

其它

表彰

注：报名时出示原件并同时提交“素质报告册”1-6年级成绩复印件、“获奖证书”复印件、两张2寸照片 (背面注明毕业小学校及姓名)。

其他情况说明

是否被评为“阳光少年”： 是□ 否□

是否被评为“区三好学生”： 是□ 否□

是否被评为“区优秀少先队员”： 是□ 否□