上海家庭医生制度改革已走过五年多，离2020年要建成以家庭医生制度的分级诊疗制度的目标，只剩下3年时间。虽然上海已经在全市全面铺开家庭医生制度试点，但一直以来，国内多地仍面临同样难题??一张签约单，签了不约，怎么办?
全科医生的工作仍有遭遇不信任的时候。浦东新区潍坊社区卫生服务中心的白璐医生在一次演讲比赛中提到，曾有一个年轻的患者因为喉咙痛来就诊，要求开头孢治疗，白璐建议他其实可以不用头孢，想不到该患者轻蔑地说，“你这个医生怎么这么罗嗦?社区医生不就是开药吗?谁要你看病?”他的话像一个重锤，砸中的不仅是医生个人，更是“全科医生”群体。
这样的不信任来自社区医院曾经的定位。社区医院的组织架构类似于一个小医院，人员配置比不上大医院，水平还存在差异也是不争的事实。上海市卫计委主任邬惊雷在第九届全球健康促进大会的新闻发布会上坦言，试点推进过程中确实面临很多问题，比如居民的就医习惯和理念、居民觉得全科医生不如专科医生等。这就要求全科医生从提升自身水平入手，提高问诊技巧，并具备处理全科类疾病的能力。目前的规培系统使全科医生的基本功更扎实，但全科医生的继续教育也不能放松。
如今，观念正在调整，但还没有完全转变过来。新医改的目标之一，是去医疗中心化，让居民更多到基层卫生服务机构就诊，实现分级诊疗。但是，改善就医环境，绝非一夕之功。从现阶段来看，推广家庭医生制度仍然面临三重尴尬：数量少、待遇低、药品缺。根据国际惯例的服务标准，上海的家庭医生缺口近5000人，仅通过规培来输送医生，速度显然跟不上;另一方面，家庭医生虽然紧缺，但待遇却不是“香饽饽”，与大医院医生相比仍然有明显差距，这也导致不少全科医师最终还是希望通过继续深造而转入大医院工作。此外，社区医疗机构的药品种类还不全，老是让患者去上级医院配药，一来二去，大家干脆绕过家庭医生了。
所以，推进分级诊疗并不是医疗卫生体系单方面的工作，其完善和成熟需要很多方面的帮助：财政要怎样投入?医保制度要怎样改进?家庭医生的编制和考核体系是怎样的?资源供应、服务提供、财务保障、规制监管等体系的相互作用，决定了制度改革的最终表现。
好在上海已经积累了几年的先行经验，虽面临种种困难，但以目前上海推行新政的力度，也许未来10年内，“让家庭医生向大医院输送病人”确实可以成为一种习惯。
延伸阅读
如何应对分级诊疗制度下社区卫生服务中心面临的困境
分级诊疗制度被认为是破解我国“看病难、看病贵”问题的治本之策，是全面深化医药卫生体制改革的关键举措。伴随着我国城市公立医院改革的深入推进，城镇化进程的加快，城市流动人口的增加以及社区卫生服务中心(以下简称“社区”)首诊、双向转诊等分级诊疗措施的推开，社区已经成为我国分级诊疗制度的重要阵地。同时，社区具有靠近城市优质医疗资源的距离优势和外部环境优势，首先在城市医院和社区实行分级诊疗制度更具有可行性。因此，探讨分级诊疗制度下社区环节的困境和对策，对我国实行分级诊疗制度具有重要的现实意义。
社区环节的困境
供方困境
社区硬件条件资料显示：我国末社区卫生服务中心(站)数量达到34238个，相比2013年只增加了273个，年增长率(0.8%)远小于三级医院(9.3%);全国医疗卫生机构床位数660.1万张，医院496.1万张(75.2%)，社区卫生服务中心(站)19.6万张(3.0%)。设备设施的配备方面，2013年我国医疗机构万元以上设备数为4172173台，社区卫生服务中心(站)为144236台(3.5%)。
诊疗负荷社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次为16.1人次，社区卫生服务站为14.4人次，乡镇卫生院为9.5人次，而医院的医师日均担负诊疗人次为7.5人次，社区医师诊疗负荷是医院医师诊疗负荷的2倍左右。而我国分级诊疗体系形成的初期，变化最明显的将是基层医疗机构门诊量的显著提高，因此社区医师门诊工作负荷将会继续加剧。
社区卫生人员我国城乡每万名居民需要配备2~3名全科医师，因此我国13亿多人口则至少需要26万名全科医师。数据显示，2013年我国全科医师总数为145511人，我国每万人全科医师数仅为1.07人，缺口数量很大。在我国培养一名合格的全科医师至少需要8年时间，意味着全科医师短缺的现象在短时间内无法得到改善。就人员质量而言，社区医师的学历和职称都偏低。2013年我国社区卫生服务中心卫生技术人员学历构成以大学本科以下为主(76.7%)，其中大专占41.6%，中专占31.1%;2010年中级及以上职称的比例为29.4%，2013年中级及以上职称的比例为27.5%。人员质量呈下降趋势，可能存在人才流失或人才引进困难等问题。
社区床位利用，全国医院病床使用率为88.0%，社区病床使用率仅55.6%(2013年为57.0%)，相当于社区每10张床位就有4.5张闲置。
政策困境
基本药物制度基本药物制度实施后，要求政府举办的基层医疗机构全部配备和使用基本药物，并且实行零差率销售，医保报销比例增加，有利于吸引患者到社区医疗机构就诊。但基本药物种类有限、不能满足基层用药需求，财政补偿不到位等都影响了社区医疗机构的功能发挥，不利于社区首诊制度的实施。
医疗保险制度以医疗保险制度和医疗服务定价拉大不同等级医疗机构的诊疗费用、起付线及报销比例的差距，发挥医疗保险经济杠杆作用是国际上流行的约束双向转诊行为、促进社区首诊的方式。而我国在引导患者分流过程中没有充分发挥医疗保险的作用。医保报销比例对患者选择就医机构有较大影响，而现行的医保报销比例在各级医疗机构间区别甚微，不足以改变患者的就医行为。大医院和社区的报销比例差距过大又会有损医疗保险制度的公平性。该如何确定不同等级医疗机构诊疗费用和报销差距在我国仍存在争议。
全国性政策我国卫生资源配置存在较大的城乡、地区差距，尤其是缺乏高水平的基层全科医师，很难像英国、德国那样出台全国性的政策去强制推行社区医师或家庭医师首诊制。正因为缺乏顶层设计的指导框架，各地在试点分级诊疗的过程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、连续性以及系统性。
人才政策社区医疗机构引进人才和留住人才的政策支持力度不够，包括人事制度、养老、医疗、绩效、待遇以及职称等一系列问题的政策解决办法依然在摸索中，导致了社区医务人员的工作积极性不高、新的人才引入困难、现有人才部分流失等现象。
联动困境
转诊一是我国转诊标准模糊。科学统一的转诊标准是社区和医院之间上下联动的关键，如英国明确制定了各类疾病的转诊指南，为全科医师转诊治疗患者提供依据。当前我国仅制定了高血压、糖尿病等少数疾病的转诊标准，更全面的转诊标准仍在探索过程中。二是双向转诊认可度不高。除了患者持怀疑态度外，很多大型三级甲等医院的医务工作者并不认可或知晓双向转诊制度，上下级医疗机构的医师也表现出互相不信任。同时，由于经济竞争，存在大医院不愿意放、社区医院不轻易转等现象。
医疗联合体医疗联合体也称“医联体”，目前国内还没有统一的医联体运行模式，究竟采用何种运行方式仍存在争议。由于我国医疗机构在管理上是条块结合的，医联体运行的外在阻力较大，优化医疗资源配置的效果不明显，同时还存在配套政策支撑不具协同性、群众对于医联体缺乏理解和认同、区域卫生信息化不完善等问题。其次，医联体的开展会使部分社区医疗机构功能定位模糊，在实质上成为了大医院的门诊部，没有很好承担公共卫生服务职能。
远程医疗当前国内开展的远程会诊主要以“一对多”的形式，表现为一家三级医院接口多家社区基层医疗机构。由于是一家三级医院牵头，社区医疗机构和患者的可选择性差。远程医疗对社区基层的硬件条件要求较高，部分社区医疗机构未能配备相应设施，影响了远程医疗的普及和功效。同时，远程医疗开展过程中的监管机制有待加强和完善。
医疗信息系统分级诊疗制度要求不同级别医疗机构共同解决合理配置卫生资源的问题，信息流通顺畅是基础。而我国医疗机构信息化建设中存在“建而不用”的问题，各级医疗机构内部基本上都实现信息化管理，但不同医疗机构间的医疗服务信息无法共享，导致重复医疗，造成资源浪费。
需方困境
社区首诊意愿低戴金祥等对武汉市居民社区首诊意愿调查显示，“很愿意”和“比较愿意”在社区首诊的占50.5%，“一般”、“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相关研究显示，在对重庆市部分社区居民的调查中发现71.43%的居民因对社区认同度低而未选择社区首诊，究其根本是对社区就医环境及社区医师诊疗能力的不信任。
居民健康素养低中国居民健康素养监测报告显示，2013年我国居民总体健康素养水平为9.48%，其中城市居民为13.80%，比农村居民略高，但仍处于低水平。由于健康素养较低，居民患病常无法自行判断病情大小和轻重缓急，同时又担心到社区治疗会被误诊或延误治疗，转而直接去大中型医院就诊。
认知不足群众对于分级诊疗制度和社区卫生服务的功能认识不够，没有确立“小病进社区，大病进医院”的观念与意识，社区居民往往不走“基层首诊”和“双向转诊”渠道。提示有关部门对分级诊疗政策的宣传力度不够。
配套措施困境
医师多点执业我国2009年首次提出医师多点执业，至今多点执业仍处于观望和试探状态，未形成普遍的执业形态，多点执业的医师面临工作量大、精力不够、医疗纠纷责任难以界定及绩效分配方式不明等问题，同时多点执业可能导致医疗质量下降，带来公立医院管理上的麻烦。开展医师多点执业是为了盘活大医院优质医疗资源，是医疗资源迅速下沉到社区的重要措施。北京市试点医师多点执业的结果显示，办理多点执业的医师中，注册的第二执业地点40%为民营医院，仅仅20%为基层医疗机构，表明现行的多点执业政策引导优质医疗资源下沉动力不足。
医疗风险控制随着分级诊疗制度的开展，社区门诊和住院病人数量将会增多，医疗风险也随之增加。而医联体、远程医疗及医师多点执业等新形式的出现，也会加大医疗风险的控制难度和复杂程度。因此，创新医疗风险控制体系显得十分重要，尤其是要充分发挥医疗责任险的作用。
责任医师签约服务开展责任医师签约服务是建立全科医师制度的重要举措，可以提高社区首诊率，同时能更好发挥社区的公共卫生服务功能。然而在实施过程中存在着居民对签约服务认同度不高，自由就医习惯难以改变，以及与上级医院预约诊疗、双向转诊通道不够畅通等问题。
对策
1.加强医师多点执业和责任医师签约服务试点工作
医师多点执业、远程医疗和医疗责任险是促进优质医疗资源下沉的重要工具，将医师多点执业、远程医疗与医疗责任险相结合有序推进，可有效降低医务人员的医疗风险，为优质医疗资源下沉创造保障，可缓解社区全科医师不能快速配备的困境;责任医师与居民签约可建立医患之间的信任，把更多患者留在社区，是建立社区首诊制度的有效途径;医师多点执业和责任医师签约服务试点工作必须配备相应的人事和薪酬激励机制，鼓励大医院退休、有高级职称的医师到社区执业，达到优质医疗资源下沉的效果。
2.放大远程医疗的功效
将远程医疗与医疗信息化平台整合，建立跨区域的医疗信息共享机制，助力分级诊疗。同时扩大远程医疗两端医疗机构的数量，引入跨区域或者跨省的竞争机制，使社区医疗机构有更多的优质医疗资源选择。另外，远程医疗的行医过程可认为是医师多点执业的另一种形式，应纳入医师多点执业管理约束机制的范畴，进行有效监管。
3.创新社区用药新机制
在适当增加社区药品目录的同时，将药品种类与医师多点执业机制以及远程医疗相结合，允许多点执业的医师使用其原注册医疗机构的药品目录，允许社区患者经远程医疗系统诊断后使用诊断机构药品目录中的药品，这样可增加社区药品使用的种类，提高患者的用药满意度。
总之，解决分级诊疗制度下社区困境的关键要解决人才问题，而人才培养尤其是高水平全科医师的培养周期较长，为适应我国分级诊疗制度的推进，必须转换思路和方式，将多项政策措施打包有序推开，确保优质医疗资源下沉。
