姓名 |
| 性别 |
| 民族 |
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贴二寸免冠 照片
（要求是近半年照片）
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是否团员 |
| 出生年月 |
| 身高 | cm | ||||||||||
初中毕业 学校 |
| 初中联系老师和 联系电话 |
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家庭住址 |
| 学生家庭联系电话 |
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家庭 主要 成员 | 姓名 | 称谓 | 工作单位 | 职务 | 联系电话 | ||||||||||
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学科成绩 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理 | 化学 | 班级名次 | 年级名次 | ||||||||
初二（下）期中 |
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| —— |
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初二（下）期末 |
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| —— |
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初三（上）期中 |
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初三（上）期末 |
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初中阶段校级以上获奖情况或个人特长（主要是学科竞赛、作文竞赛、英语竞赛、科技竞赛等方面获奖成果） |
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初中阶段参加社会活动情况 |
| 推荐类型 |
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学生本人确认以上所填内容是否属实 |
| 学生本人签字 |
| 填表日期 |
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