常州市工伤保险待遇申请表已经为大家整理好，有需要的朋友可以参考一下，希望能帮到你!
常州市工伤保险待遇申请表
单位名称： 单位开户行：
单位社保号： 银行账号：
职工基本情况
| 姓 名 | 性别 | 伤残等级 | |||||||||
| 个人代码 | 护理等级 | ||||||||||
| 医疗、鉴定费用 | 申 报 费 用 | 核 定 费 用 | |||||||||
| 单 据 数 | 金 额 | 单 据 数 | 金 额 | ||||||||
| 住院医疗费 | |||||||||||
| 门诊医疗费 | |||||||||||
| 辅助器具费 | |||||||||||
| 伤残鉴定费 | |||||||||||
| 住院、转院补助 | 申 报 天 数 | 核 定 费 用 | |||||||||
| 天 数 | 金 额 | 天 数 | 金 额 | ||||||||
| 住院伙补费 | |||||||||||
| 转院交通费 | 省内 | ||||||||||
| 省外 | |||||||||||
| 转院食宿费 | 省内 | ||||||||||
| 省外 | |||||||||||
| 一 次 性 伤 残 补 助 金 | 1、按本人工资 的标准计发 个月2、按上年常州市职工月平均工资 60%的标准计发 个月 | 计： 元 | |||||||||
| 护 理 费 | 按上年常州市职工月平均工资 元 %的标准计发 | 计：每月 元从 年 月起 | |||||||||
| 定 期 伤残 津 贴 | 1、按本人工资 的标准计发，计发比例 2、按上年常州市职工月平均工资 的60%为标准计发 ，计发比例 | 计：每月 元从 年 月起 | |||||||||
| 单位意见 （章） 年 月 日 | 社保经办机构意见 （章） 年 月 日 | ||||||||||
说明：
1、本表上报需一式二份。
2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。
3、申报携带工伤认定书(原件及复印件)、劳动能力鉴定结论通知书(原件及复印件)、病历(原件及复印件)、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。
4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。
填报人： 联系电话： 填报日期：
拓展阅读：工伤认定
1、以下情形应当认定为工伤：
(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(4)患职业病的;
(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
2、职工有下列情形之一的，视同工伤：
(1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
3、职工符合以上规定，但是有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
1、故意犯罪的;
2、醉酒或者吸毒的;
3、自残或者自杀的;
4、法律、行政法规规定的其他情形。
