咸阳市新型农村合作医疗
市级定点医疗机构直通车报销管理办法(2015版)
第一章总则
第一条为了做好新型农村合作医疗（以下简称新农合）市级定点医疗机构直通车报销管理工作，简化报销程序，方便参合农民，引导参合农民合理就医，根据省、市有关新农合文件规定，特制定本办法。
第二条建立新农合市级定点医疗机构直通车报销的管理体制和运行机制。新农合市级定点医疗机构直通车报销制度在市合疗办的领导下，由市级定点医疗机构和各县（市区）合疗管理经办机构共同组织实施。
第三条对新农合市级定点医疗机构按照三级医疗机构、二级医疗机构进行分类管理。
第二章报销方式和标准
第四条市级定点医疗机构住院报销分单病种定额补助和非单病种按比例补助两类报销方式。
第五条单病种实行定额补助。
严格按照《咸阳市新农合住院单病种定额付费管理标准》（2012版）执行（如遇单病种定额付费管理标准调整，按调整后的最新版本执行）。同时，执行下列规定：
1、凡确诊为单病种的参合住院患者，入院时只需足额交纳自付费用，其余费用由定点医疗机构暂行垫付。
2、符合《咸阳市新农合住院单病种定额付费管理服务纲要》（另文下发）。
3、患者确诊为单病种但合并其它严重疾病的，按非单病种的补助标准执行。
4、属住院单病种的病种，在同一定点医院入院前门诊检查并连续住院治疗的患者，其住院前一周内住院患者本人与本疾病有关的门诊检查化验全部费用按票据总额的55%予以补助。
第六条非单病种实行按比例补助。
1、设置补助起付线。市级三级医疗机构起付线为2000元，二级医疗机构起付线为1000元。
儿科患者（14周岁以下）、五官科（含口腔）患者住院，其起付线按照同级医疗机构起付线的70%执行。
2、补助比例。市级三级医院补助比例为60%（含中药提高补助比例），二级医院补助比例为70%（含中药提高补助比例）。秦都、渭城、泾阳、礼泉及彬县三级医院补助比例为55%,二级补助比例为65%。
3、入院前门诊检查费用报销。参合农民入院前一周内在该院连续的门诊检查化验费用纳入住院报销范围（新农合经办人员对院前检查费用录入系统时，要求按院前检查化验费用的单张票据费用逐个单项录入，以便确定自付费用标准）。
4、急诊急救病人抢救费用报销。急诊急救病人由急诊科转入同一所医院住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院报销费用。
5、医疗康复项目费用报销。以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目费用纳入住院报销范围（按卫生部等五部门联合下发卫农卫发〔2010〕80号文件规定执行）。
6、大型设备检查检验费用报销。对大型医疗仪器设备检查检验费用（大型医疗仪器设备检查是指三级医院单项单次检查费用在150元以上【不含150元】的检查，二级医院单项单次检查费用在100元以上【不含100元】的检查）先由患者自付30%费用，余额纳入合疗报销范围进行核算。
7、外院大型设备检查、检验费用报销。住院期间，因本院不具备条件，经本院合疗科报请业务院长审核同意在其他新农合定点医院产生的大型仪器设备检查、检验费用列入本院住院报销范围（其他定点医院发生的检查检验费用在本院新农合报销时统一按本院等级确定新农合结算标准）。
8、高值医用耗材使用管理及费用报销。市级定点医疗机构在使用高值医用耗材，应首选国产产品，执行卫生行政部门的采购规定与价格。国产高值医用耗材全部纳入新农合补助范围，合资进口高值医用耗材费用的60%纳入新农合补助范围（所有白内障患者人工晶体材料执行最高限价800元）。医疗机构使用特殊高值医用耗材，要落实患者的知情选择权利，事先告知参合患者，并签订告知同意书。各市级定点医院在向各县市区报审住院资料时对使用高值医用耗材要附高值医用耗材条码，以便区别国产与合资及进口材料。
9、外伤患者住院管理及报销。外伤患者在市级定点医疗机构住院时，定点医院首诊医师接诊时应详细询问患者，如实书写致伤过程，在入院记录、出院小结上必须对外伤患者事发时间、地点、原因、受伤经过描述清楚，在病历书写中不应出现“不慎摔伤”、“因外伤所致”等模糊用词，更不得诱导一些因交通事故等有第三责任方的外伤患者将外伤原因改为自伤。出院时由医院负责提供合疗报销规定的相关完整资料，由患者回户籍所在县新农合经办中心调查认定，对确无第三者责任方的按市级定点医院住院补助标准予以报销。具体办法为，对无明确第三者责任方的外伤患者住院费用，在剔除其它不予报销范围的费用后，先由患者自付30%费用，余额纳入合疗报销范围进行核算（具体按咸阳市新农合意外伤害医疗费用补偿细则执行）。
10、新生儿住院费用报销。新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。
新生儿当年首次在各级定点医院住院，出院后由患者家属在参合地合疗经办中心完成新生儿网上信息确认登记，并申办合疗证（卡），以确保新生儿的姓名、性别、出生年月等信息准确无误。本次住院报销由参合地经办机构结算，并由各县市区经办中心负责将新农合补偿情况录入系统。
11、提高高龄老人新农合补助比例。参合农民中80周岁以上、90周岁以上住院患者在市级定点医院住院报销比例分别提升到80%、90%。
12、提高中药汤剂和针灸项目补助水平。中药汤剂和针灸项目提高的补助均已包含在各级医疗机构补助比例之中。
13、跨年度住院病人报销。对于跨年度住院的新农合住院病人，其住院费用在报销中可跨年度连续计算，按新的年度新农合住院补助规定标准执行（对于跨年度住院的参合患者，若中断参合只对参合年度住院费用纳入新农合补助）。
14、急诊抢救、手术用血及临床必须输血治疗的患者用血纳入可报销范围，特殊疾病必须使用白蛋白的纳入可报销范围。
15、参合患者在各级定点医院急诊（观察、抢救室）诊治尚未住院者，诊治并发生死亡的病例，不设起付线，诊治期间发生的所有医疗费用中的合规费用全部纳入补偿范围，按所住医院新农合报销比例进行报销。
16、住院分娩实行单病种定额补助。全省各级各类新农合定点医院对于除合并产科严重并发症、发生危重孕产妇抢救（产科出血、妊高症、妊娠合并心脏病、羊水栓塞）以外的住院分娩实行新农合定额补助。生理产科（阴式分娩）每例定额补助380元，病理产科（剖宫产）每例定额补助800元。
17、肿瘤病人住院放疗、化疗费用报销。肿瘤病人住院放疗、化疗费用报销同一疾病同一年度内只设一次起付线。
第七条新农合补偿封顶线。新农合补偿封顶线是指参合患者个人年度获得新农合各类补偿的总和，包含住院补偿、一般门诊补偿、门诊特殊慢病及二次补偿。全市确定为每人每年新农合补助累计不超过15万元（其中，新农合住院补助封顶线提高到每人每年13万元）。对已获得人/年最高住院报销封顶线13万元的，合作医疗不再予以报销。
第三章住院管理及费用控制
第八条加强参合患者的确认和住院管理。
1、参合患者持合疗证（卡）、身份证（或户口簿）和住院证办理住院手续，市级定点医疗机构要坚持经治医师初审负责制和合疗经办人员复核认定制度，负责审核患者身份，杜绝借证住院违规问题发生。
2、市级定点医疗机构根据疾病、病情以及病人的意愿接诊病人，在收治病人时必须告知病人有关合疗报销政策、程序。各县（市区）合疗经办机构及转诊医疗机构要做好参合农民患者住院咨询服务，引导病人合理就医。
3、接诊科室对需收治住院者按病情确定病种类型，由首诊医师开具住院证，同时要告知患者到医疗机构合疗科办理相关手续；医疗机构合疗科对参合患者参合身份确认登记后，在病历或其它资料上加注“农合患者（）”（括弧内注明“单”、“非单”字样），通知住院科室和结算处。
4、参合患者在市级定点医院住院，医院必须当日在新农合系统中完成患者入院登记（特殊情况可延长至3日内完成）。
5、全市新农合信息平台及网络发生故障时，若平台在4小时内仍无法修复的由市级定点医院先对患者进行手工结算，待平台修复后由市级定点医院将患者结算信息补录新农合系统。
第九条规范急诊（观察室）接诊新农合患者医疗服务行为。
1、根据病情需要确实具备住院条件的参合农民，在入急诊室后72小时内必须转入住院治疗，具备住院条件的参合患者，在急诊科留观时间超过72小时后，患者产生的医疗费用由接诊医院承担。因参合患者自身原因不能入院的，医院要落实责任人向患者解释并签知情同意书，内容载明一切费用无法列入新农合补助，并请患者或者家属签字。
2、对病情确定不需要住院的入住急诊（观察室）患者，入住24小时之内，医院要落实责任人向患者或家属做出解释，与病人签订知情同意书，内容载明产生的医疗费用无法列入新农合补助，并请患者或家属签字。
第十条新农合市级定点医疗机构要健全质量控制和费用控制措施，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格控制医药费用的不合理增长。须达到以下控制指标：
1、所有参合患者次均住院费用不高于全院住院患者次均费用；
2、市级定点医疗机构中的三级医院药品费用不得超过住院总费用的38%，二级医院药品费用不得超过住院总费用的45%；自费药品费用不得超过住院药品总费用的5%；
3、严格高值医用耗材的管理使用和大型设备检查治疗的范围，凡《陕西省新农合省级定点医院一次性医用材料管理办法》、《陕西省新农合省级定点医院大型医疗设备检查管理办法》规定外的费用不得超过10%；
4、参合农民手术患者术前平均住院日不得超过4.5天。
5、参合农民的年次均住院费用增长幅度应控制在市级新农合主管部门确定的标准之内。
6、严格使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》范围内的药品，并且按照目录药品配备到位。参合患者住院期间定点医疗机构医务人员不得介绍患者在院外或门诊购药。药品院内有配备，但医务人员让参合患者在院外或门诊购药的，药品费用由医院全部承担；确因疾病治疗所需，院内因特殊情况无备药，医务人员让参合患者在院外购药的，应与参合患者签订知情同意书，且告知参合患者院外购药不纳入新农合报销，未签订知情同意书的，所购药品费用由医院全部承担。
第十一条参合患者出院当天，医院必须办结所有手续，不允许留置患者家属等候或要求在约定时间领取出院手续等加重患者负担的行为，否则由定点医院承担产生的相关费用。
第十二条认真执行咸阳市分级诊疗及新农合住院病人双向转诊制度。市级定点医疗机构在接诊参合住院病人时，应在参合患者入院当日落实双向转诊告知义务，提示督促参合患者在当地转诊机构及时办理转诊单。若参合患者未经转诊入院的，报销比例在原规定比例的基础上降低30%进行报销（如市三级医院规定报销比例为60%，未经转诊的按30%比例进行报销）。市三级定点医院每月定期与各县市区新农合经办中心结算业务的同时，要附住院患者所在县市区上转单。参合住院患者在市二级定点医疗机构就诊，因本院诊治条件所限及患者病情需要转往三级定点医疗机构的，市二级定点医疗机构需向参合患者出具转诊单（具体按照咸阳市分级诊疗双向转诊暂行规定执行）。
第十三条下列情况不得纳入新农合报销范围：
1、超出《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录》范围的药品费用（在《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录》未出台前暂仍执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》）；
2、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残造成的伤害所发生的医疗费用；
3、交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用；
4、参合农民住院普通病床床位费在每人每天床位费20元（含20元）以下全部纳入报销范围，超出部分由医院先期告知患者同意后自付，合疗基金不予承担；
5、超出一般疾病限三天、慢性病限七天的出院带药费用；
6、除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；
7专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等；
8、各种预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；
9、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊疗器械，如：按摩器、轮椅车、磁疗器具、保护矫治用垫、带（袋、仗）、药枕（垫、带、袋）等，各种牵挂带，各种专用检测治疗仪器。
10、安置和使用眼镜、义眼、义齿（新农合规定的老年人全口义齿除外）、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；
11、各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）、康复功能评定及功能训练费（本办法第六条第5项内容除外），不孕不育症及计划生育手术费，产后恢复期体疗费；
12、各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用；
13、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；
14、治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费、治疗费、检查费；
15、各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在合疗管理部门备案的一次性医用材料；
16、新型昂贵的特殊检查。如PET-CT、各类胶囊镜检查。
17、物价部门、卫生行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第四章报销和结算
第十四条各市级定点医疗机构负责对参合患者实施直通车报销，出院时由医疗机构合疗科按规定进行核算，必须在患者出院后两小时内办结报销手续。新农合报销部分由定点医疗机构垫付，自付部分由患者结清。
医疗机构负责提供参合患者报销必须资料，填写“新农合住院患者报销审核审批表”（见附表1），每月定期集中转至患者所在县（市区）合疗经办中心。
核算报销计算公式为：
单病种补助费用=定额补助费用+入院前连续门诊检查费用×55%
非单病种补助费用=（住院总费用+入院前连续门诊检查费用-不予报销费用-起付线）×补助比例
（秦都、渭城、泾阳、礼泉及彬县非单病种按第六条第二项规定比例补助）
第十五条市级定点医疗机构按月与患者所在县（市区）合疗经办机构定期结算。经治市级定点医疗机构填写表2、表3连同出院患者报销相关资料，于每月月结后5日内采取上门申报、电子邮件、挂号邮寄等形式将上月本院新农合全部住院患者报销资料送至患者所在县（市区）合疗经办机构；患者所在县（市区）合疗经办机构接收资料后应及时审核，审核工作结束后20日内将医院该月垫付补助资金一次性拨付经治市级定点医疗机构。
第十六条市级定点医疗机构与各县（市区）合疗经办机构结算时须提供每例出院患者的资料：
1、病历复印件（加盖医院公章），包括病历首页、入院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、手术病人手术记录（由于各县市区在市级医院住院病人分布不同，可由市级定点医院与各县市区新农合经办机构协商确定全部病历送审或者抽审）；
2、住院费用清单；
3、住院医疗费用结算收据及入院前一周内门诊检查化验费用收据（住院票据为医保联，门诊票据为报销联）；
4、陕西省新农合住院补偿表。
第十七条参合患者需要进行商业医疗保险报销时，市级定点医疗机构提供患者住院相关病历资料复印件（复印件要加盖医院公章）及住院医疗费用结算收据（报销联）进行商业医疗保险报销。
第五章监督管理
第十八条市合疗办负责对市级定点医疗机构的政策制定、业务指导等工作，负责签订市级定点医疗机构服务协议书，对市级定点医疗机构及各县（市区）合疗管理经办机构执行政策情况进行检查和违规行为调查处理。市卫生监督所负责市级定点医院的日常监管，对市级定点医院的医疗服务行为、新农合政策执行、违规违纪等内容实施监督检查。各县市区新农合经办机构按照监管责任制要求，对分包的市级定点医院进行定期不定期监督管理。
第十九条各县（市区）合疗经办机构负责对各市级定点医疗机构的病历资料和报销资料进行审核，监督市级定点医疗机构对中、省、市新农合政策和服务协议执行情况，做好合疗报销资金审核和拨付。
第二十条各县市区合疗管理经办机构不得以任何形式和名义向市级定点医院收取保证金。
第二十一条各县市区合疗管理经办机构对定点医院不合理收费、用药、治疗、检查及不合规报销费用扣减时要有书面的费用核销扣减通知单，注明扣减原因，经县市区合疗经办中心负责人审签并加盖公章后与本次回款同时送达被扣减医院，经办中心应留底联备查。被扣减医院对扣减问题必须在15日内书面确认回复，若无异议，由县市区新农合经办机构在下月拨款时予以扣减（附表3）。同时，各县市区新农合经办机构在审核市级定点医疗机构送审的住院病历时，对发现的一些严重违规问题或屡次发生的违规问题要及时上报市合疗办，由市合疗办按服务协议书有关规定进行严肃查处。
各县（市区）合疗经办机构要及时向经治市级定点医疗机构拨付补助资金，不得随意拖延和刁难。无特殊正当理由不按期拨付补助资金的，县（市区）合疗经办机构须向市级定点医疗机构每日支付拖欠资金总额5‰的滞纳金，滞纳金从工作经费中支付。
第二十二条市级定点医疗机构实行直通车报销后，要加强医疗机构内部财务管理，及时改革和完善医疗机构收费管理系统。报销程序应简捷明了，方便患者。医疗机构对新农合直通车报销的标准、程序等进行公示。
第二十三条市级定点医疗机构应自觉执行新农合政策规定，严格落实门、急诊管理规定和住院病人管理制度，加强合疗政策宣传和人员培训，制定相应措施，保证市级定点医疗机构直通车报销的顺利实施。
第二十四条对于市级定点医疗机构审核把关不严造成合疗基金流失的，县（市区）合疗经办机构从其垫付的合疗补助资金中予以扣回；对于超收患者费用造成合疗基金支出增加的部分补偿费用县（市区）合疗经办机构从市级定点医疗机构补助资金中扣除，并责成市级定点医院负责退还患者超收费用；对于弄虚作假套取合疗基金的，上报市合疗办按有关政策规定严肃查处。
第二十五条建立新农合运行机制报告制度。各市级定点医疗机构每季度要向市合疗办上报一次新农合工作监督管理自查总结。
第二十六条各县市区新农合经办中心与市级定点医院在直通车报销工作中遇到争议时，双方先沟通协商解决，确实难以解决的问题，以书面形式上报市合疗办，由市合疗办协调解决。
第六章附则
第二十七条本办法由市合疗办负责解释和修订。
第二十八条本办法从2015年9月1日起施行，今后全市新农合参合农民在市级定点医疗机构住院补偿办法统一按本办法规定执行。以往文件（包括各县市区新农合补偿方案）中与本办法规定不符的内容，统一以本规定为准。各县（市区）合疗管理经办机构及定点医疗机构在执行中应及时向市合疗办反馈情况，以便进一步修改完善
