请求事项：
1、___________________________________________________
2、___________________________________________________
事实和理由：
___________________________________________________________
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称：_____________ 被申请人名称：______________
文书送达地址：____________ 文书送达地址：_____________
邮政编码：_____________ 邮政编码：_____________
某某劳动争议仲裁委员会
申请人：(签名或盖章)
_______年_______月______日
