省内率先实行社保“交叉稽核”，“线上+线下”无死角医保监管立体网络，“财税库银”征缴系统让企业足不出户月月按时缴社保……围绕提升民生保障服务能力，烟台市社会保险服务中心坚持强化基础、规范管理、突出重点、建立体系，社保深化改革频频出实招、出大招。今年以来，全市社保交叉稽核共发现应参未参1277人，少报漏报月缴费基数1059万元。
省内率先实行社保“交叉稽核”
受我国稽核标准不统一、社保经办机构执法权有限等制约，我市社会保险稽核还存在稽核不全面、整改不彻底等问题。为此，市社保中心改革以往由县级经办机构自行组织本辖区稽核的传统工作模式，在省内率先提出了“交叉稽核”的工作模式。“科学完善的稽核制度设计，不仅能有效稽核应参未参的情况，更重要的作用在于督促用人单位自觉缴社保。”市社保中心相关负责人表示。
交叉稽核中，先由市社保中心抽调县市区经办机构稽核骨干组成专门稽核小组，每组负责1个县市区。稽核小组由市中心统一调度、统一标准、统一流程，在统一时间内，集中对全市各县市区的企业开展交叉式稽核。稽核人员异地互查，各县市区经办机构指定一名联络员，负责当地稽核工作的协调和保障工作，但不参与稽核。“这种模式改变了以往县市区关起门来搞稽核的情况，有效避免人情稽核、违规稽核现象的发生。”芝罘区社保经办机构工作人员表示。
同时，为增强稽核工作的针对性，在稽核对象的选择上，根据行业特点、单位性质、企业规模以及缴纳社会保险情况，在每个县市区随机抽取历年稽核中存在问题较多的单位、曾被投诉举报的单位、人数较多和基数偏低的单位，纳入交叉稽核范围，既保证了面上的广泛性，又保证了点上的代表性。今年以来，全市共稽核企业129户，涉及人数4.5万人，查出应参未参1277人、少报漏报月缴费基数1059万元。
医疗服务监控试水“互联网+”
随着我市医疗保险人群全覆盖的实现，患者就医总量大、服务机构分布广、结算实时性强、医疗违规行为隐蔽等，给人工监管定点医疗机构服务行为带来挑战。把握“智慧城市”和“互联网+”的发展大潮，市社保中心投资150余万元，自主研发了医疗服务监控分析系统，通过“线上”与“线下”结合，搭建我市医保监管立体网络。
该系统确定频繁就医、分解住院、过高费用3大类监控规则，涵盖住院、门诊统筹、普通门诊等医疗服务类型，对过度诊疗、医保欺诈等违规行为进行全程监控。“通过后台数据比对筛选出高额医疗费用数据，提取疑点就诊信息，初步判断有问题的信息，我们将展开现场稽查。”市社保中心工作人员表示，该监控软件系统还运用在定点医疗机构，帮助医院及时了解药占比、报销率、转诊率、住院天数等指标运行情况，方便定点医疗机构主动参与管理。
加强网络监控的同时，市社保中心还强化协议管理，与全市2085家定点机构签订了协议。进一步规范了医保稽查工作，对市县两级稽查职责分工和业务流程进行规范，统一全市医保稽查文书。修订《烟台市城镇基本医疗保险协议管理考核暂行办法》，更加注重对定点机构的日常稽查考核管理，明确了违规费用的范围、违规扣费公式和一票否决项目，把医保医师管理纳入年度考核。通过“线上布防”和“线下稽查”的结合，我市医疗保险监控体系日趋完善。去年，稽查住院定点医疗机构584家、门诊定点医疗机构568家、定点零售药店1035家，查出违规案例129例，有效维护了医保基金安全，促进群众科学就医。
六成企业足不出户缴社保
目前，传统的柜台打单、窗口缴费的现场征缴模式已难以满足便捷高效的社保经办要求。为适应企业需求，市社保中心推进征缴模式改革，建设开发了“财税库银”社保费征缴系统。
参保企业、社保中心、开户银行三方签订《基金委托收款协议书》，企业不必重新开设银行账户，只需每月按时在协议账户中存入足额社会保险费， 社保经办机构每月按预定时间通过系统在指定账户划缴社保费。扣费成功后，经办机构将《山东省社会保险费专用收款票据》以挂号信形式邮寄给企业。通过安全、准确、快捷的电子处理手段，为参保企业提供便利、高效的社保缴费服务，实现保费资金的快速划缴、高效对账、全程监控。目前，该系统现已覆盖13家银行，全市通过“财税库银”系统缴费的企业已达13695户，占全部正常缴费企业单位的60%。
此外，我市社保经办机构积极开展“柜员制”探索，在芝罘区进行试点，初步实现了“一个窗口受理、一个柜台办结、一条龙服务”。“柜员制”服务模式打破科室、单位业务界限，将五个险种工作人员深度整合，通过“全能性”培训后充实到一线服务窗口。综合服务窗口实行统一叫号，每一个前台窗口都可以办理任何一笔四险经办业务。中、后台分处室对重点业务集中审核处理，做到“单人临柜、一次性办结”。同时，在经办大厅设置自助服务终端，实现查询、打印、缴费、身份识别等业务的自助办理，方便了参保单位和参保人员。据统计，目前社保大厅每人平均等待时长5.5分钟，较“柜员制”改革前缩短85%左右，经办效率显著提高。
