唐山农村合作医疗异地报销比例流程范围
记者近日获悉，自明年1月1日起，唐山市路北区将实施《路北区2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》(下称《方案》)，新农合大病保障病种增加到22种，对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70%补偿。
为了让广大城乡居民看得起病，减少因病致贫、因病返贫，路北区重大疾病可报病种增设到22种，即儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70%补偿，患者按实际发生医疗费用的30%付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担;对实行最高限额付费的，医疗费用没有超过最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的70%补偿，患者按实际发生医疗费用的30%付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。
同时，《方案》规定，参合农民每人每年缴费110元，中央、省、市、区财政补助每人每年360元(共计470元)。门诊统筹补偿不设起付线;门诊就医村级按50%给予补偿，单次处方不超过30元;乡级按45%给予补偿，单次封顶线25元;年度门诊统筹补偿封顶线为100元。建立门诊费用控制指标体系，实行门诊统筹补偿资金总额预算，村卫生室实行次均门诊费用限额。此外，住院费用补偿封顶线每人每年12万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、特殊慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿等
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为切实缓解农民因重大疾病致贫、返贫难题，唐山市本着“政府引导、市场运作、保险参与”的思路，在省内率先启动了新农合大病医疗保险。截至今年初，全市480万名参加新农合的农民同时加入大病保险，1.4万人从中受益，共得到有关保险公司赔偿近亿元。
新型农村合作医疗制度在唐山市运行以来，已基本解决了农民常见病、多发病就医负担问题，但由于基本医疗保障水平还比较低，百姓的大病医疗费用依然重负在肩，由此致贫、返贫现象屡见不鲜。于是，建立新型农村合作医疗和大病保险相结合的运行新模式应运而生。
政府主导，确保新农合大病保险公益性。市政府多次召开调度会议，积极谋划工作方案，成立了由市卫生、发改、人社、财政、保监等部门组成的工作领导小组，明确了部门职责，得到各县(市)区政府相关部门密切配合。在深入农村、农户调研广泛征求意见的基础上，合理制定《唐山市开展新型农村合作医疗大病保险工作的实施方案》和《唐山市开展新型农村合作医疗大病保险工作实施细则》，以政策的形式规定新农合大病保险运作方式。本着人数相近、住院费用相近、大病发病率相近的原则，把全市参合农民按区域分成两块，通过招标确定由太平洋寿险和人保财险两家保险公司承保，实行同标准报销。此外，唐山市还将保险金的性质与新农合基金同等对待，有效规避了保险金运行风险，保障了大病保险资金安全稳定运行。
科学运作，确保新农合大病保险机制可持续发展。通过大量查对历史资料掌握充分数据、详尽分析研究，科学制定了唐山市新农合大病保险补偿方案。在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理细则、统一赔付比例、统一业务流程。根据唐山市农民人均纯收入和医疗消费情况，唐山市将新农合大病保险起付线设定为1.3万元，报销比例按分段费用累进递增方式予以补偿，封顶线为30万元。同时，基金投放向患特殊重大疾病的人群倾斜。目前，全市共有3人获得30万大病保险补偿。为强化这项工作的可持续性、稳定性，要求参保公司对市内三级定点医疗机构实行驻点管理，时刻监督并规范定点医疗机构的诊疗行为。在此基础上，制定了大病保险工作考核办法，对大病保险实施全程监管。
竭诚服务，确保新农合大病补充保险取信于民。简化报销为给参保农民提供方便，做到保险公司派业务员到新农合管理中心联合办公，公开服务电话，保险公司主动联系患者，由被动报销转换为主动报销。对特殊个案，按特事特办原则并通过请示，保险公司力争最短时间内明确赔偿标准并兑现。目前，两家商业保险机构均建立新农合大病保险结算信息系统，并与市新农合信息平台和定点医疗机构完成对接，实行新农合报销与大病保险补偿“一站式”服务。全市以县为单位建立了大病保险数据库，于今年实现了出院即报条件，切实体现出大病保险制度的公益性。一年来，唐山市新农合大病保险运行情况良好，有效减轻了患重大疾病患者住院费用负担，进一步提升了唐山市农民的幸福指数。
