安庆新农合报销比例范围新规,安庆农村医疗保险报销及标准

2017年安庆新农合报销比例范围新规,安庆农村医疗保险报销及标准

安庆市市辖区新型农村合作医疗统筹补偿方案

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据省卫计委、省财政厅关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》的通知》（皖卫基层〔2015〕25号）文件精神，结合我市市辖三区上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制三费不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

1、着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

2、确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

3、以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、实施范围

凡我市市三辖区农村户籍居民均可参合。此外，三区范围内虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民或长期居住在我市三区农村但尚未办理户籍转入手续的农民，可自愿参加居住地的新农合。农场、茶场属于农业人口的居民，均可参加新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童必须随家长参加新农合。当年出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父亲或母亲仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。自第二年起，按规定缴纳参合费用。

参合者以户为单位，按家庭总人口计算，不得选择性参合。

四、基金用途

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金90%20%予以安排。含：普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

3、大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排，具体标准由统筹地区根据当地大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。

4、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

五、定点医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在市辖区的区直医疗机构。医疗联合体内的原区直医疗机构。Ⅲ类：在城区执业的二级以下（含二级）医疗机构。

Ⅳ类：在城区执业的三级医院；市外省内定点医疗机构。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

六、住院补偿

（一）普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

（1）起付线

Ⅰ类医疗机构住院起付线150元。

Ⅰ类定点医疗机构起付线见下表：

有关说明：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构度10月至2015年度9月的平均数。Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于400元、500元、700元、800元，则分别按上述标准设置其起付线。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算，并由省卫计委、财政厅另文下达各医疗机构执行，不得擅自下调；多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付；对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线；白血病等恶性肿瘤放化疗、脑瘫康复治疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。

（2）补偿比例

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

根据本地的基金进度及病人流向，医疗联合体内原Ⅱ类医疗机构实行分段补偿，并合理调整分段补偿比例如下。

基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（3）住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。

Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）

有关说明：

①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

（4）封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为30万元。

2、省外普通住院补偿

(1)在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。政策范围内医药费用补偿比例参照市辖三区V类医疗机构政策性报销比例执行。

(2)在省外预警医院住院补偿。起付线一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不低于4000元，新农合按减去起付线后的剩余总费用30%予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

(3)实行省外就医转诊制度，凡参合患者未经治疗医院办理转院转诊的，补偿待遇在本文前述规定的基础上下降10个百分点，但以下三类情况之一须除外：

a、在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录和/或新农合报销记录。

b、因急诊、急救在省外医院就近住院。

c、省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

3、计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。

指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

4、捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、区、乡级按病种付费补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿

1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

2、对下列无责任的意外伤害：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按45%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。

4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。

5、申请外伤住院补偿均须提供其身份证复印件、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，公示一个月，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

7、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

8、积极探索将“意外伤害”补偿业务移交省大病保险中标的商业保险公司承办。

9、意外伤害不宜开展即时结报。

七、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，年度补偿总额上限为3000元。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须或专用的目录内药品、检查和治疗项目的费用。常见慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（二）普通门诊补偿

1、普通门诊补偿采取“单次按比例封顶补偿，以户为单位总额控制”的方式予以补偿。参合患者在区、乡镇、村三级定点医疗机构门诊费用的补偿比例及额度为：区、乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为50%，单次门诊补偿封顶每人每次不超过28元、23元；村（居）级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%，单次门诊补偿封顶每人每次不超过13元。

以户为单位设置门诊补偿封顶线，一年内每户最高门诊补偿金额为该户缴纳个人参合金的1.5倍。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

2、参合患者在区、乡镇、村三级定点医疗机构门诊就诊，由定点医疗机构实行网络直补；在其它医疗机构和区外医疗机构的普通门诊费用不予补偿。

门诊统筹其它规定按安庆市卫计委、财政局《关于<印发安庆市市辖区新农合门诊统筹总额预付实施办法>的通知》（宜卫基[2011]125）号）执行。

八、其他补偿规定

（一）当年出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父亲或母亲仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。自第二年起，按规定缴纳参合费用。

（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（五）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

（六）院外检查。患者在区内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（七）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前3天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（九）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（十）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，必须凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

九、补偿程序

（一）普通门诊补偿程序：由门诊定点医疗机构实行网络直报，当场为就诊参合农民结算应该补偿的医药费用，由就诊病人或家属在发票上签字确认，并留存电话等联系方式；垫付的费用由定点医疗机构与各区合管中心按期结算。

（二）住院补偿程序：参合人员在即时结报的定点医疗机构，出院时身份证件直接办理补偿。定点医疗机构每月到各区合管中心审批结算一次。结算时，医疗机构对病人超标准补偿的费用，区合管中心不予结算。参合人员在其它符合规定的但不能实行即时结报的医疗机构发生的住院医疗费用办理补偿时，须持身份证件、发票、出院小结、费用清单（发票、出院小结、费用清单须加盖医院印章），到所在乡镇街道合医办审核后，由各区合管中心审批，办理补偿。

（三）慢性病补偿程序：慢性病门诊患者须持《慢性病就诊卡》、身份证件、医疗机构门诊发票等材料，常见慢性病必须在区内定点医疗机构就诊，实行即时结报。特殊慢性病可每季度结报一次。

（四）住院分娩定额补偿程序：参合人员住院分娩办理补偿时，须持身份证、《生殖健康服务证》或《生育证》、出院小结、发票、清单，到乡镇合医办申报定额补偿。在即时结报定点医院住院分娩的在医院办理。

（五）当年出生的新生儿补偿程序：须持新生儿参合证明、出院小结、发票、清单。（“新生儿参合证明”须持父母身份证、新生儿出生证或户口簿到区合管中心办理）在直报定点医院即时结报。

（六）计划生育特殊困难家庭补偿程序：须持计生部门提供的确需实施辅助生殖技术的相关证明，及指点医疗机构提供的相关住院材料。

（七）参合患者当年住院所有医药费用必须在次年的第一季度前结清，逾期不予办理。

十、有关要求

（一）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由区新农合经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（二）严格控制“三费”过快上涨。

①“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，度“三费”同比涨幅应控制5%以内。

②超过“三费”控制涨幅以上的部分，统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

③按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，各统筹地区遵照执行并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。

（三）各区应将当地新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读，并将“解读版”刻录成光盘，在当地基层医疗机构反复循环持续播放，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。

（四）各区卫计委及新农合管理中心经办机构要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

十一、奖惩

（一）区、乡镇政府将新农合工作纳入政府目标管理，对所属单位进行考核。对在新农合工作中成绩突出的单位和个人予以表彰和奖励。

（二）区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会要切实加强对全区新农合工作的监督检查，发现问题要责令其立即整改。对参合人员擅自将身份证转借他人就诊的，私自涂改医药费票据、病历、处方、检查报告的，授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农合补偿金的，利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或作他用的，以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合补偿款的，除责令退还补偿款外，视情节轻重，分别给予批评教育、停止参合年度补偿待遇、取消下年度参合资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（三）对新农合管理经办机构及其工作人员不按管理规定和操作程序办事，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，导致新农合基金流失的，套用、转借、挪用、挤占、截留、贪污新农合基金的，向定点医疗机构或参合农民索拿卡要的，为他人骗取新农合基金提供便利或知情不报的，由卫生行政部门责令改正；造成基金流失的，承担赔偿责任；视情节轻重，分别给予直接责任人和责任*警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

十二、其他

1、本方案自1月1日起执行。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

2、本方案由安庆市新型农村合作医疗工作领导小组办公室及市辖三区新农合经办机构共同负责解释。