各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：
根据福建省新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作要求及有关文件精神，为巩固和完善我县新农合制度，进一步提高参合人员医疗保障水平，经研究，决定调整2015年新农合补偿标准，现将具体事项通知如下：
一、新农合筹资标准
2015年新农合筹资标准提高到每人每年470元，其中各级政府对新农合补助标准提高到每人每年380元，个人缴费每人每年90元。
2015年2月底，县卫生和计划生育局按全省统一规定确定全县参合人数，确定的参合人数原则上年度内不得变动。县财政按照确定后的参合人数和同级政府补助比例拨付补助资金。
二、规范新农合基金分配
新农合基金由住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金构成。新农合筹资总额扣除风险基金后，原则上按住院统筹基金人均400元（含普通住院统筹基金380元，城乡居民大病保险20元）、门诊统筹基金人均70元（含普通门诊统筹基金40元，门诊特殊病种统筹30元）进行安排。新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿；对于国家和省有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按新农合报销规定给予补偿；纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。
三、调整新农合补偿方案
（一）调整县内定点医院住院补偿比例
1．县内乡（镇）新农合定点医院补偿标准的调整：县内乡（镇）级住院补偿起付线100元，可补偿费用补偿比例调整为95%。
2．县内县级新农合定点医院补偿标准的调整：起付线300元不变，可补偿费用补偿比例由80%调整为85%。
3．县外定点医院补偿标准不变。
调整后各级新农合定点医疗机构的住院补偿标准列表如下：
就医医院级别 补偿标准 | 县内乡（镇）定点医疗机构 | 县内县级定点医疗机构 | 县外定点 医疗机构 |
起付线 | 100元 | 300元 | 600元 |
补偿比例 | 95% | 85% | 50% |
（二）调整县内基层医疗机构普通门诊补偿政策
1．调整县内乡级定点医院普通门诊补偿政策。县内乡（镇）级定点医院普通门诊补偿不设起付线、单次封顶线27.5元（含一般诊疗费7.5元），年度每人补偿封顶线300元，跨年度普通门诊不予补偿。
2．调整县内定点村卫生所普通门诊补偿政策。县内定点村卫生所普通门诊补偿不设起付线、单次封顶线8元（含一般诊疗费3元），年度每人补偿封顶线40元，跨年度普通门诊不予补偿。
（三）调整门诊特殊病种
精神分裂症不再单设病种，将该病种纳入重性精神病管理，补偿政策与重性精神病一致。
四、加强新农合基金管理和定点医疗机构监管
（一）严格执行新农合基金财务制度和会计制度
各有关单位必须严格执行财政部、卫生部联合下发的《新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和财政部下发的《新型农村合作医疗基金会计制度》（财会〔2008〕1号），规范新农合基金的财务管理和会计核算。
（二）完善支付方式改革，推动建立分级诊疗制度
全面系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，逐步开展按病种付费方式改革，将病种范围逐步扩大。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。按规定上转或下转患者的起付线连续计算，不重复收取。支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制。
（三）规范基金监管，建立健全责任追究制度
完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。提高筹资水平，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）相关要求，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度。进一步规范管理，加大补偿结果公开力度，大力推进即时结算，既要减少报人情帐，又要最大限度减少推诿扯皮，方便群众报销。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。
（四）进一步加强新农合规范补偿和三级公示制度
新农合的补偿流程要严格按照各级文件要求规范进行运作，各定点医疗机构要留存患者必要的证件复印件并做好领取新农合补偿款的签字确认工作。新农合经办机构、定点医疗机构和村（居）委会，要在醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏。经办机构公示内容应当包括新农合基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用补偿情况、监督举报电话等；定点医疗机构公示内容应当包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等；各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注意保护参合人员隐私，不应公示患者的疾病名称等信息。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。
五、做好政策宣传工作
新农合工作是国家的重大惠民工程，各级各有关部门要积极做好政策宣传工作，宣传重点是今年农村居民的大病保险政策和县内住院补偿比例的提高。2015年3月5日?3月20日，县文体广电新闻出版局要通过电视、广播发布公告，各乡（镇）要通过张贴材料、标语、悬挂横幅、出专题宣传栏等多种形式，宣传调整后的新农合政策，做到家喻户晓、人人皆知。
六、调整补偿方案执行时间
2015年3月6日零时后办理新农合补偿的患者，开始执行新的补偿标准。本通知未涉及的其他补偿政策，继续按我县已出台的补偿标准执行。
连城县人民政府
2015年3月3日
