各区市县人民政府，广安经开区、枣山园区、协兴园区管委会，市级各部门：
《广安市新型农村合作医疗管理办法》已经四届市人民政府第68次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
广安市人民政府
2015年12月31日
广安市新型农村合作医疗管理办法
第一章总则
第一条为规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理，保障新农合制度安全运行和可持续发展，维护参合人的合法权益，根据国家有关法律法规及管理规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称的新农合是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以住院补偿为主、兼顾门诊补偿的农民医疗互助共济制度。
第三条新农合坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余、科学管理和社会监督的原则。
第四条本办法适用于我市各级人民政府及其相关职能部门、新农合管理经办机构和定点医疗机构及其相关工作人员、新农合参合农民。
第五条新农合以区市县为单位统筹，统筹管理层次根据国家政策或管理需要适时调整。
第六条市、区市县人民政府负责本行政区域的新农合工作，将新农合工作纳入当地国民经济和社会发展规划，实行目标管理，对成绩显著的单位和个人给予表彰和奖励。
第二章管理组织与经办机构
第七条市人民政府成立新农合协调小组，负责建立和完善新农合工作制度、组织协调、宏观指导以及研究制定相关政策。
区市县人民政府成立新农合管理委员会，负责组织、协调、管理和指导工作；成立新农合监督委员会，负责监督检查工作。
乡镇人民政府（街道办事处）成立新农合实施小组，具体负责新农合在当地的组织实施。
第八条各级卫生计生行政部门主管本行政区域的新型农村合作医疗工作，政府相关部门按照职责配合做好新农合工作。
第九条各级人民政府应切实加强新农合管理机构和经办机构建设，配备与工作相适应的人员。人员经费和业务经费由同级财政予以保障，办公用房、监管设施由同级政府提供。
第三章参合人员及其权利、义务
第十条凡户籍在我市行政区域内的农村居民（不含正在服役的义务兵）均可参加新农合。
其他按规定已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险的农村居民不再参加新农合。
第十一条参合农民享有下列权利：
（一）享受住院、门诊医药费用补偿；
（二）查询、核实个人缴费及获得补偿的情况；
（三）对新农合和医疗服务进行监督。
第十二条参合农民应当履行下列义务：
（一）以家庭为单位按时足额缴纳个人参合费用；
（二）在就诊和获得医药费用补偿时如实提供个人相关信息；
（三）其他新农合管理规定确定的义务。
第十三条参合农民不得有下列行为：
（一）转借或出租《合作医疗证（卡）》；
（二）涂改、伪造医药费收据、处方、病历、检查报告，冒领、骗取医疗补偿；
（三）与定点医疗机构及其工作人员等机构和人员串通骗取医疗补偿；
（四）其他违反新农合管理规定的行为。
第四章基金筹集
第十四条新农合基金依据中、省规定标准筹集，按照自然年度运行。各级财政部门应根据规定标准和辖区内参合人数安排地方补助资金。统筹地区政府应组织参合农民按标准缴纳参合费用。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。
第十五条参合农民个人缴纳的参合费用，以家庭为单位由乡镇人民政府（街道办事处）组织代收。缴费期限以统筹地当年规定为准。
低保户、五保户的个人参合费用通过医疗救助资金给予全额资助，重点优抚对象的个人参合费用由当地财政予以全额资助。
第十六条新农合基金代收机构及其工作人员应当做好参合费收缴，不得有下列行为：
（一）擅自提高或降低参合农民缴费标准；
（二）不按照规定代收参合农民个人缴费；
（三）不按规定为参合农民出具缴费票据；
（四）不按规定将参合农民缴纳费用转入基金专户；
（五）截留、挤占、挪用、贪污参合农民缴纳的费用；
（六）违反基金缴纳规定的其他行为。
第五章基金使用
第十七条新农合基金应按照新农合制度规定的项目和标准使用。新农合年度补偿建议方案应由区市县新农合管理委员会每年10月底前制定完成，并报市新农合协调小组审核同意。各地补偿方案应于次年1月1日起执行。
第十八条基金实行总量控制，结余转用。基金当年结余（含风险基金）一般应不超过当年筹集基金总额的15%，余额转入下一年度，按照规定使用。
第十九条统筹地区应从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。扩权县风险基金自行管理，非扩权县由市级统一管理。
第二十条新农合的报销药物目录、诊疗项目目录、医疗耗材、医疗服务设施标准，由市级卫生计生行政部门根据国家、省有关规定公布，并适时调整。
第二十一条参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊医药费用纳入基金补偿范围，实行门诊统筹补偿，当年内以家庭为单位门诊统筹资金补偿完后，不再补偿门诊费用。
第二十二条参合农民纳入基金补偿范围的住院医药费用设起付线，起付线以上的住院医药费用按照规定的比例报销。起付线是指基金支付前由个人负担的住院医药费用额度。规定的起付线和补偿比例应当公布。
第二十三条参合农民在统筹地内新农合定点机构就诊，实行即时结报制度。参合农民支付自付部分后，报销费用由定点医疗机构先行支付，新农合经办机构定期予以结算，并可以提供必要的预付资金。
第二十四条参合农民因病情急、危、重或急救等特殊原因，在统筹地外医疗机构就医的，应按统筹地新农合管理规定及时办理报销手续。
第二十五条参合农民在住院期间发生的医药费用，接诊医疗机构应出具住院费用清单，并由患者本人或其成年家属签字。
第二十六条参合农民住院治疗应做到基层首诊，分级诊疗。因病情需要转诊到上级医疗机构诊治的，应按规定办理转诊转院手续。未按照规定办理转诊转院手续的，按照中、省有关规定执行。
第二十七条新农合住院医药费用补偿审核报账流程按照有关规定统一执行。
第二十八条参合农民在不同医疗保障制度间的转移接续，按有关规定执行。
第二十九条下列医药费用，不属于新农合基金的补偿范围：
（一）属于公共卫生服务范畴的；
（二）应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的），其中因交通肇事逃逸的，新农合基金可先行支付，一经确认肇事者，患者必须及时如数退回新农合补偿资金；
（三）因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
（四）在境外就医的；
（五）超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。
第六章基金管理
第三十条基金应当全部纳入财政专户，实行专户储存、单独建账、专款专用、收支两条线管理，不得挪用。
第三十一条新农合经办机构每年年初应编写基金年度预算，由区市县新型农村合作医疗管理委员会审核后，报同级政府批准；年终及时编制基金年度决算，报区市县新型农村合作医疗管理委员会审核，并接受财政、审计部门的检查和监督。
第三十二条基金在一个自然年度内出现较大透支或积累过多，由区市县新型农村合作医疗管理委员会对当年补偿政策进行调整，并将调整方案报市新农合协调小组审核同意后实施。各地不得随意调整补偿政策。
第三十三条各级人民政府应长期、及时公示国家、省和市、区市县有关新农合的各项方针、政策等；市、县级新农合管理机构应定期公示基金的筹集、使用和结余情况；自觉接受社会和参合农民的监督，确保基金运行公开、透明。
第三十四条行政机关及其工作人员不得有下列行为：
（一）采取虚拨或拨后撤资等手段不兑现政府配套补助资金；
（二）以虚报参合人数等手段套取上级财政补助资金；
（三）滞留、挤占、挪用、套取及骗取新农合基金；
（四）违反规定，擅自改变新农合基金用途；
（五）未按规定将筹集的新农合基金存入财政专户；
（六）利用职权徇私，造成新农合基金流失；
（七）其他严重违反新农合管理规定的行为。
第三十五条新农合经办机构应当严格执行新农合基金财务制度和会计制度，健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受卫计、财政、审计、监察等部门的监督检查。同时，新农合经办机构及其工作人员应当严格遵守新农合各项政策管理规定，不得有下列行为：
（一）不按规定为参合农民办理参合信息登记或者确认；
（二）违反规定拒绝或拖延为参合农民办理登记或费用报销；
（三）擅自变更支出项目、调整支出标准；
（四）不按规定及时足额补偿医药费用；
（五）截留、挤占、挪用、贪污新农合基金；
（六）因工作严重失职或滥用职权造成基金流失、损失；
（七）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金；
（八）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失；
（九）对各级各部门相关监督检查不接受、不配合或是对相关部门监督检查指出的问题整改不力或拒不整改；
（十）其他违反国家法律法规及新农合管理规定的行为。
第七章定点医疗机构管理
第三十六条新农合服务实行定点制度。定点医疗机构的设置、管理和监督按照《四川省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》执行，实行动态管理。
第三十七条区市县新农合经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，双方应遵照协议约定执行。
第三十八条定点医疗机构应规范执业行为，落实诊疗规范，建立医药费用内部控制机制，并自觉接受各级新农合管理机构的监督与管理。
第三十九条定点医疗机构应当公布就诊流程、费用报销流程、医疗报销药物目录、诊疗项目目录及其价格等情况。实行单病种定（限）额付费管理的，还应当公布定额付费标准及参合农民个人自付金额等信息，主动接受社会监督。
第四十条新农合经办机构对定点医疗机构进行日常监管，定期监测定点医疗机构参合患者住院人次、医药费用、补偿比例等指标的变化情况。
第四十一条区市县要组织相关部门对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行定期考核，考核结果与定点资格和协议管理挂钩。
第四十二条定点医疗机构及其工作人员应为参合农民提供优质、价廉、高效的医疗服务，不得有下列行为：
（一）不验证参合患者身份，造成冒名顶替享受参合待遇；
（二）违反新农合诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、超标准收费、乱收费等；
（三）违反诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，借义诊、健康检查诱导参合患者住院，随意检查、转诊、放宽入院指征，故意延长住院天数等；
（四）违反新农合有关规定，虚开发票；
（五）违反新农合用药规定，开人情方、大处方、假处方；
（六）不按规定记录或者编造住院病历，住院费用与病历记载不符，出具假证明、假单据；
（七）参与骗取、套取新农合基金；
（八）将基本用药换成自费药品、保健用品以及日常生活用品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围；
（九）其他违反新农合管理政策规定的行为。
第八章责任追究
第四十三条行政机关及其工作人员有本《办法》第三十四条所列举的行为之一的，由主管部门或行政监察机关予以通报批评；视其情节轻重，对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照有关法律法规、规定追究相应责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第四十四条参合农民有本《办法》第十三条所列举的行为的，由相关单位调查处理。涉及骗取补偿款的，全额追回补偿款；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第四十五条新农合基金代收机构及其工作人员有本《办法》第十六条所列举的行为的，责令限期改正。视其情节轻重，对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照有关法律法规、规定追究相应责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第四十六条新农合经办机构及其工作人员有本《办法》第三十五条所列举的行为的，责令改正，造成新农合基金损失的，依法承担赔偿责任；视情节轻重，对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照有关法律法规、规定追究相应责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第四十七条定点医疗机构及其工作人员有本《办法》第四十二条所列举的行为，造成新农合基金损失或病人利益受损的，依法承担赔偿责任；视情节轻重，给予定点医疗机构通报批评、责令整改、取消定点资格等处理；对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照有关法律法规、规定追究相应责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第九章附则
第四十八条本办法由市卫生计生委会同相关部门负责解释。
第四十九条本办法有效期五年，从公布之日起30日后实施。本办法实施后，原《广安市新型农村合作医疗管理办法（试行）》（广安府发〔2013〕27号）即行废止。
