铜陵大病救助政策规定及大病医保报销范围比例

为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年铜陵大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。

一、铜陵大病救助政策规定

铜陵市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》（皖政办〔2022〕6号）等文件精神，合理确定我市困难群众医疗保险和救助制度待遇标准，进一步减轻群众医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称“三重制度”）综合保障，防范因病致贫返贫，促进共同富裕，提出以下实施方案。

一、科学确定救助对象范围

（一）分类确定救助对象。医疗救助适用于医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，包括民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，（牵头单位：市民政局）乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口），（牵头单位：市乡村振兴局）以及虽不符合特困人员、低保对象或低保边缘家庭认定条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”）等。（牵头单位：市民政局）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，由认定部门根据职责按上述救助对象类别给予相应救助。（牵头单位：各县区人民政府）

（二）明确因病致贫认定条件。对支出型困难家庭中因病导致刚性支出较大或收入大幅缩减，出现家庭人均年收入低于上年度我市居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣减认定的因病刚性支出后低于我市年最低生活保障标准，同时家庭财产状况符合我市相关规定的人员，纳入因病致贫重病患者管理。具体认定条件按《铜陵市低收入人口认定及救助实施细则（暂行）》（铜民〔2021〕20号）执行。（牵头单位：市民政局）

（三）及时监测识别困难群众。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等，参照上年全省居民人均可支配收入的50%左右设定监测标准；对稳定脱贫人口、普通参保人员等，参照上年全省居民人均可支配收入设定监测标准。医保、民政、乡村振兴等部门强化对接沟通，及时推送达到监测标准的人员信息，符合条件的纳入医疗救助或其它社会救助范围。（牵头单位：市医保局）

二、发挥医疗保险主体保障功能

（四）分类资助救助对象参保。困难群众依法参加基本医保，实现及时参保、应保尽保，享受统一的基本医保待遇。按照城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参保个人缴费给予分类资助，剩余费用由个人按规定缴纳。已参加城乡居民基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。返贫致贫人口、防止返贫监测对象参保个人缴费资助、三重制度保障政策，按《铜陵市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》（铜医保办〔2021〕76号）执行。（牵头单位：市医保局）

（五）增强大病保险补充保障功能。大病保险对特困人员、低保对象等实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。（牵头单位：市医保局）

三、完善分类救助托底保障作用

（六）明确救助费用保障范围。按照“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等支付后，个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。救助费用主要覆盖救助对象一个年度内，在我市定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用。按规定转诊的救助对象，享受医疗救助待遇；未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，与基本医保、大病保险支付范围有效衔接。基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用按规定纳入救助保障。除国家、省另有明确规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。（牵头单位：市医保局）

（七）合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称“起付标准”）、救助比例。特困人员、低保对象取消起付标准，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别暂定为3000元、10000元，今后根据省文件要求动态调整。特困人员及因重特大疾病住院的低保对象救助比例90%，其他低保对象救助比例75%；低保边缘家庭成员救助比例60%，因病致贫重病患者救助比例50%。低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者年度救助限额暂定为2万元，特困人员等其他救助对象年度救助限额按《铜陵市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》（铜医保办〔2021〕76号）执行。同时具有多个救助身份的，按最高标准救助，不重复享受待遇。具体起付标准、救助比例和年度救助限额，今后根据医疗救助基金运行情况适宜适度确定，防止泛福利化倾向。（牵头单位：市医保局）

（八）统筹完善倾斜救助措施。加强门诊慢性病、特殊病救助保障，门诊和住院合规费用共用年度救助限额。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重、个人合规自付费用超过2万元的，超出部分再次按60％比例给予倾斜医疗救助。救助金额超过20万元的，须报各县（区）政府批准。今后具体救助标准根据医疗救助基金运行情况科学确定，避免过度保障。（牵头单位：市医保局）通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。（牵头单位：市卫生健康委）

（九）畅通依申请救助渠道。全面建立依申请救助机制，按照户申请、村（社区）评议、乡镇（办事处）审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门联合确定的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。（牵头单位：各县区人民政府）

四、拓宽社会综合救助渠道

（十）发展壮大慈善救助。推动建立村（社区）慈善基金，鼓励将大病救助作为协议重要内容，探索实施人人参与、互助共济的大病慈善救助模式。鼓励慈善组织和其他社会组织以困难群众医疗需求为导向，优先设立医疗费用高、社会影响大、诊疗路径明确的大病救助项目和困难家庭符合规定的异地就医交通等补贴项目，发挥补充救助和补缺救助作用。建立社会救助信息与本地慈善资源双向推送工作机制，促进互联网公开募捐信息平台建设和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，探索制定医疗机构社会工作服务标准，丰富救助服务内容，提升服务品质。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶和商业保险等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。（牵头单位：市民政局）

（十一）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。扩大职工医疗互助覆盖面。（牵头单位：市总工会）规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。引导商业保险机构进一步完善健康保险产品供给，将更多医保目录外合理医疗费用科学纳入健康保险保障范围，提高重特大疾病补充医疗保障水平。结合实际开展与基本医保、大病保险相衔接的商业健康保险，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜，逐步实现与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”。（牵头单位：铜陵银保监分局）

五、规范三重保障服务管理

（十二）提升公共服务水平。建立健全救助对象信息动态管理机制，民政部门、乡村振兴部门认定的救助对象，统一交由民政部门完成重合身份核查、分类标识确认后，及时向医保部门推送，（牵头单位：市民政局）医保部门根据救助对象身份分类落实资助参保、医疗救助待遇。细化医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程，依托全国统一的医疗保障信息平台，推进医疗救助业务“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。（牵头单位：市医保局）动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。（牵头单位：各县区人民政府）

（十三）加强医疗服务管理。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，推行基层首诊、规范转诊、提升服务，引导促进救助对象合理就医。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。（牵头单位：市卫生健康委）

（十四）严格救助基金监管。加强医疗保险、医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。加强医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一医疗保险、医疗救助基金监管，实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，保持打击欺诈骗保高压态势，大力查处违规违法行为，确保基金安全高效、合理使用。（牵头单位：市医保局）

六、强化组织保障

（十五）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。将医疗救助保障政策落实情况，纳入市对县区目标管理绩效考核内容。

（十六）加强投入保障。各级政府落实医疗救助投入保障责任。统筹协调基金预算和政策制定，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

（十七）加强服务引导。根据医疗保障公共服务需求，加强医疗保障经办队伍建设，积极引入社会力量参与经办服务，推动医疗救助经办服务下沉，提升信息化和经办服务水平。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，妥善处理风险隐患。

二、铜陵大病医保报销范围比例

大病保险对特困人员、低保对象等实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称“起付标准”）、救助比例。特困人员、低保对象取消起付标准，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别暂定为3000元、10000元，今后根据省文件要求动态调整。特困人员及因重特大疾病住院的低保对象救助比例90%，其他低保对象救助比例75%；低保边缘家庭成员救助比例60%，因病致贫重病患者救助比例50%。低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者年度救助限额暂定为2万元，特困人员等其他救助对象年度救助限额按《铜陵市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》（铜医保办〔2021〕76号）执行。同时具有多个救助身份的，按最高标准救助，不重复享受待遇。具体起付标准、救助比例和年度救助限额，今后根据医疗救助基金运行情况适宜适度确定，防止泛福利化倾向。

加强门诊慢性病、特殊病救助保障，门诊和住院合规费用共用年度救助限额。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重、个人合规自付费用超过2万元的，超出部分再次按60％比例给予倾斜医疗救助。救助金额超过20万元的，须报各县（区）政府批准。今后具体救助标准根据医疗救助基金运行情况科学确定，避免过度保障。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

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