为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年鹰潭大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。
一、鹰潭大病救助政策规定
鹰潭市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为进一步健全完善我市重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，有效防范和化解因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）、《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本细则。
第二条 以思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实视察江西重要讲话精神，紧紧围绕省第十五次党代会关于全面建设“六个江西”的目标要求，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准。
第三条 重特大疾病医疗保险和救助制度遵循以下原则：
（一）坚持党委领导、政府主导、部门协作、社会参与的原则；
（二）坚持以人民为中心、坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本、尽力而为、量力而行的原则；
（三）坚持救助水平与经济社会发展水平相适应的原则。
（四）坚持公平、公正、公开、合法和便民的原则。
第四条 重特大疾病医疗保险和救助由市政府统筹协调，各区（市）人民政府具体负责，区（市）医疗保障部门牵头实施，财政、民政、乡村振兴、卫生健康、税务、退役军人事务等部门密切配合。
医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实好医疗保障政策。
民政部门负责做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者等救助对象认定和相关信息共享工作，鼓励和引导社会慈善力量对医疗费用负担过大的救助对象进行帮扶。
财政部门负责按规定做好资金支持。
卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。
退役军人事务部门负责做好“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入职工基本医疗保险的14类退役士兵的人员信息共享和资助参加城乡居民基本医保工作。
税务部门负责做好基本医疗保险保费征缴相关工作。
乡村振兴部门负责做好农村返贫致贫人口和易返贫致贫人口监测、精准认定和信息共享。
工会负责做好职工医疗互助和因病致困建档困难职工帮扶。
第二章 医疗救助对象范围
第五条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难群众，根据救助对象类别实施分类救助。及时精准确定救助对象。医疗救助对象包括以下四个类别人员：
一类人员：特困人员。
二类人员：低保对象、返贫致贫人口。
三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口。
四类人员：因病支出型困难家庭患者,以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
孤儿参照特困人员享受救助待遇。
第六条 符合四个类别人员条件的“六类对象”（残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员）和“两类人员”（尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵）按照相应人员类别享受医疗救助待遇。不符合四个类别人员条件的“六类对象”和“两类人员”按照相关规定执行。
第三章 资助参保
第七条 确保困难群众应保尽保。全面落实城乡居民基本医疗保险财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口按规定给予定额资助，确保困难群众及时参保、应保尽保。定额资助标准执行省人民政府的规定。
第八条 资助对象中同时具备两种或者两种以上资助条件的人员按照就高不就低的原则（按资助比例最高身份类别标准给予资助），只享受一种资助政策。
第九条 对于处于动态调整过程中的资助参保对象，在城乡居民基本医疗保险集中征缴期内已被确定为资助参保对象的，按规定享受资助参保待遇，个人已缴费的，按规定将应资助部分退回个人。在集中征缴期结束后被确定为资助参保对象的，如未参保的，按规定享受资助参保待遇，确保其应保尽保；已参保且进入待遇享受期的，按规定不再办理退费手续。
第十条 “六类对象”、“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。
第十一条 夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。
第四章 待遇保障
第十二条 明确医疗救助费用保障范围。医疗救助主要覆盖医疗救助对象在基本医疗保险定点医药机构发生的住院费用、门诊特殊慢性病费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。
第十三条 医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合国家、江西省有关基本医保支付范围的规定。除国家、江西省另有明确规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
第十四条 普通门诊救助。特困人员在定点医疗机构因普通门诊发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。孤儿参照特困人员享受救助待遇。
第十五条 门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。救助对象中的门诊特殊慢性病及患重特大疾病需长期门诊治疗的医疗费用个人自付部分，按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。
第十六条 住院救助。
一类人员在定点医疗机构因住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，不设起付标准和年度救助限额，按100%予以救助。
二类人员在定点医疗机构因住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，不设起付标准，按75%予以救助，年度最高支付限额5万元。
三类人员在定点医疗机构因住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后年度累计超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入10%以上的个人自付部分，按65%予以救助，年度救助限额3万元。
四类人员在定点医疗机构因住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后年度累计超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入25%以上的个人自付部分，按60%予以救助，年度救助限额2万元。
第十七条 医疗救助对象自身份认定或类别变更次日起享受相应的医疗救助待遇；住院治疗期间丧失相应救助身份的，当次住院医疗费用仍按原救助身份享受医疗救助待遇。
第十八条 倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度支付后年度累计政策范围内个人自付费用仍然较重的依申请给予倾斜救助，年度累计超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的个人自付部分,按60%比例进行倾斜救助,年度最高救助限额1万元。当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。倾斜救助起付标准、救助比例和年度救助限额由市医疗保障局根据医疗救助基金支撑能力适时调整。
第十九条 医疗救助对象具有多重身份的，按“就高不就低”的原则享受医疗救助待遇，不得叠加享受医疗救助待遇。
第二十条 医疗救助对象一个自然年度内发生身份类别变更的，其享受的医疗救助或倾斜救助待遇实行累加计算，不得超过其一个自然年度内身份类别中的最高待遇限额。
第五章 经办管理服务
第二十一条 加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单和医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
第二十二条 建立主动发现机制，实施医疗救助对象信息动态管理，医疗保障经办机构要进一步加强与同级民政、乡村振兴、退役军人事务等部门联系，定期收集好医疗救助对象增减名单及身份类别变化信息，并及时维护进行医保信息系统，做好身份标识，确保医疗救助对象及时按规定享受相应保障待遇。
第二十三条 卫生健康部门要严格落实分级诊疗制度，遵循县域内首诊、逐级转诊的原则，引导救助对象在市域内定点医疗机构就诊，就诊率不低于90%。按规定经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
第二十四条 全面建立依申请救助机制。对有倾斜救助需求且满足倾斜救助保障条件的救助对象，提供身份证明、医疗费用发票、费用清单、出院小结等有关材料向困难身份认定地医疗保障经办机构提出申请，医疗保障经办机构受理后按零星报销有关流程完成倾斜救助结算支付工作。
第二十五条 优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口直接纳入“一站式”结算。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。
第二十六条 做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行我市救助政策。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。
第六章 基金筹集和管理
第二十七条 医疗救助基金纳入社保基金财政专户管理，与医疗保险基金分账核算、专项管理、专款专用。
第二十八条 在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调医疗救助基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任，强化市、区（市）财政事权责任。动员社会力量，通过慈善、社会捐助等多渠道筹资资金，统筹医疗救助资金使用。加强基金预算管理和执行监督，全面实施预算绩效管理。
第七章 基金监管
第二十九条 统一基金管理，加强对定点医药机构的监管，全面做好费用监控、稽查审核等工作，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。
第三十条 强化定点医药机构费用管控主体责任。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，定点医药机构、医疗救助对象应优先选择纳入基本医疗保险支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目。
第三十一条 定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。参保人要严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》。对骗取医疗保障基金行为，依法追究责任。
第八章 保障措施
第三十二条 加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各市、区（市）人民政府要落实主体责任，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。
第三十三条 建立健全部门协同机制，实施医疗救助对象信息动态管理。加强医保、民政、乡村振兴等有关部门信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置，建立健全防范化解因病致贫、因病返贫长效机制。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。
第三十四条 加强基层医疗保障经办队伍建设，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训。
第三十五条 促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
第三十六条 强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。
第三十七条 鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持工会组织积极开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导职工医疗互助保障事业健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第九章 附 则
第三十八条 本细则由鹰潭市医疗保障局负责解释。
第三十九条 本细则自文件印发日起施行。本细则实施后，我市原有关重特大疾病医疗保险和医疗救助政策与本细则不一致的，按本细则规定执行，上级有调整的，从其规定。
二、鹰潭大病医保报销范围比例
普通门诊救助。特困人员在定点医疗机构因普通门诊发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。孤儿参照特困人员享受救助待遇。
门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。救助对象中的门诊特殊慢性病及患重特大疾病需长期门诊治疗的医疗费用个人自付部分，按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。
住院救助。
一类人员在定点医疗机构因住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，不设起付标准和年度救助限额，按100%予以救助。
二类人员在定点医疗机构因住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，不设起付标准，按75%予以救助，年度最高支付限额5万元。
三类人员在定点医疗机构因住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后年度累计超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入10%以上的个人自付部分，按65%予以救助，年度救助限额3万元。
四类人员在定点医疗机构因住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后年度累计超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入25%以上的个人自付部分，按60%予以救助，年度救助限额2万元。
