为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年荆门大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。
一、荆门大病救助政策规定
荆门市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法
第一章 总则
第一条 为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，落实省委、省政府和市委、市政府工作要求，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《湖北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号），结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）、医疗救助综合保障功能（以下统称三重制度），确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度与慈善救助、商业健康保险有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
第三条 本办法所称重特大疾病医疗保险和救助，是指对符合条件的困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予资助，对困难群众及大病患者医疗费用个人负担部分给予救助。
第四条 推进医疗救助与基本医保市级统筹相协调，在全市范围内统一救助对象、统一参保资助、统一医疗救助、统一救助服务、统一申请认定、统一救助管理。
第五条 重特大疾病医疗保险和救助工作，实行政府主导，部门协作，分级管理。
市人民政府负责统筹全市医疗救助工作，根据国家、省和市有关规定，制定全市统一的医疗救助具体政策，规范医疗救助保障范围，合理确定保障标准，统一医疗救助工作流程，将医疗救助情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医保工作绩效评价，确保各项工作落实到位。
县（市、区）人民政府负责实施本地区医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇（街道）做好医疗救助工作。
乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。
医保部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,抓好医疗保障政策的落实。
民政部门负责做好城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养的儿童、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测；及时更新困难群众信息，与相关部门做好信息共享工作，支持慈善机构开展医疗救助。
财政部门负责按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。
卫健部门负责指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定，加强医疗机构的行业管理，进一步规范医疗服务行为。
税务部门负责做好基本医疗保险费征缴相关工作。
银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作。
工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。
退役军人部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。
残联负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作，及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作。
红十字会负责参与临时人道救助等工作。
审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况，依法独立行使审计监督权。
第二章 救助对象
第六条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体分为四类救助对象：
（一）一类救助对象为城乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养的儿童，下同）；
（二）二类救助对象为城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；
（三）三类救助对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口，下同）；
（四）四类救助对象为因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。
第七条 城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，由县（市、区）民政部门认定，与同级医保部门实行信息共享。
其中，因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过3万元，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医疗保险参保人员（不含第一、二、三类救助对象），其认定程序和财产标准，与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。
第八条 返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，由县（市、区）乡村振兴部门认定，与同级医保部门实行信息共享。
第三章 参保资助
第九条 医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险，对其个人缴费部分，由其户籍所在地医疗救助基金按以下标准给予资助：
（一）一类医疗救助对象，按城乡居民基本医疗保险年度个人缴费标准给予全额资助；
（二）二类医疗救助对象，按城乡居民基本医疗保险年度个人缴费标准90%比例给予定额资助；
（三）三类医疗救助对象中的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在脱贫攻坚目标任务完成后的5年过渡期内（以下简称过渡期内）按城乡居民基本医疗保险年度个人缴费标准50%比例给予定额资助。
具体资助标准，由市医保部门会同市财政部门按年度制定，报市人民政府批准后执行。不属于以上范围的医疗救助对象，其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分不予资助。
第十条 为保证医疗救助对象及时参保、应保尽保，每年城乡居民基本医疗保险集中续保缴费启动之前（每年8月31日前），县（市、区）民政部门、乡村振兴部门根据各自认定范围，将辖区内的城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人等信息，提供给同级医保经办机构，由其为符合条件的人员办理参保资助手续，并在医保信息系统中分类标识。
医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险，同时符合多项资助缴费政策的，按照就高不重复的原则给予资助。
第十一条 资助参保资金从医疗救助基金中列支。每年12月底前，县（市、区）医保经办机构会同民政、乡村振兴等部门，共同审核确认资助参保人员名单，向同级财政部门申请拨款，及时将资助参保所需资金拨入城乡居民基本医疗保险财政专户。
第十二条 城乡居民基本医疗保险集中缴费期（每年9月1日至12月31日）后新增的医疗救助对象，已缴纳的个人医保费不予退还；未缴纳的，按规定标准给予资助。
第四章 医疗救助
第十三条 医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民按规定享受户籍所在地的医疗救助政策。医疗救助项目包括住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助。
第十四条 住院医疗救助。医疗救助对象规范就医发生属于政策范围内的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分给予医疗救助。具体为：
（一）一类对象，救助比例100%，不设救助起付标准，不设年度累计救助最高限额；
（二）二类对象，救助比例75%，不设救助起付标准，年度累计救助最高限额5万元；
（三）三类对象，年度累计个人自付超过3000元以上部分，救助比例70%，年度累计救助最高限额5万元，其中，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内不设救助起付标准；
（四）四类对象，年度累计个人自付超过8000元以上部分，救助比例50%，年度累计救助最高限额5万元。
因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门认定为医疗救助对象后，身份认定前12个月内发生的政策范围内个人自付住院医疗费用，纳入认定当年救助起付标准计算范围，救助金额纳入认定当年累计救助最高限额计算范围。
第十五条 门诊慢特病医疗救助。享受基本医疗保险门诊慢特病待遇的医疗救助对象，其发生的限额以内的门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分给予医疗救助。具体为：
（一）一类对象，救助比例100%，不设年度累计救助最高限额；
（二）二、三、四类对象，在基本医疗保险报销比例的基础上救助补齐至80%，与住院医疗救助共用年度累计救助最高限额。
第十六条 对规范转诊且在湖北省内住院医疗的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，年度内政策范围内个人自付住院医疗费用超过8000元，且有返贫致贫风险的人员，经本人申请，医保经办机构审核，对其超过8000元以上的部分，按照50%比例给予倾斜救助，年度最高倾斜救助限额5万元。其中，农村低收入人口（包含农村特困人员、农村最低生活保障对象、返贫致贫人口和纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口），在过渡期内不设年度最高倾斜救助限额。
医疗救助对象在湖北省外发生的医疗费用，暂不纳入倾斜救助。
第五章 申请认定
第十七条 建立依申请救助工作机制，规范申请程序，畅通申请渠道，增强救助时效性。
（一）已认定为一类、二类医疗救助对象的，直接获得医疗救助。
（二）三类、四类医疗救助对象，由本人向户籍所在地医保经办机构申请，并经民政或乡村振兴部门认定后，在救助身份有效期内，按规定获得医疗救助。申请医疗救助相关流程，由市医保部门会同相关部门另行制定。
第十八条 建立因病返贫和因病致贫双预警机制，实施医疗保障对象医疗费用信息动态监测。
（一）将个人当年累计自负住院医疗费用超过1万元的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过2万元的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围。
（二）每月10日前，由医保部门将以上人员信息定期推送给当地民政和乡村振兴部门，经民政或乡村振兴部门认定为医疗救助对象的，医保部门分类及时落实医疗救助保障措施。
第六章 救助服务
第十九条 依托全省统一的医疗保障信息平台，加快推进医疗救助一体化经办服务。
（一）参保地与户籍地一致的救助对象，其按规定发生的医疗费用，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一单即时结算”，只需在定点医疗机构窗口结清个人应承担部分；应由医疗救助承担部分，由定点医疗机构按照协议与医保经办机构定期结算。
（二）参保地与户籍地不一致的救助对象，其按规定发生的医疗费用，在荆门市范围内的，按本条第一款流程进行医疗救助结算；在荆门市范围外的，先在医疗机构窗口即时办理基本医疗保险、大病保险结算，再持相关资料，到户籍地医保经办机构服务窗口办理医疗救助结算，实行“一站式服务、一窗口办理”， 医保经办机构核准救助资金额度后，参照基本医疗保险报销时限，通过银行转账的方式，将救助资金支付给救助对象。
（三）因疾病被纳入的医疗救助对象，其身份认定前12个月内发生的医疗费用，可持相关资料（社会保障卡或身份证、认定为救助对象身份的证件），到户籍地医保经办机构服务窗口申请，按认定的类别给予相应的医疗救助。身份认定后发生的医疗费用，依照本条第一款或第二款给予相应救助。
（四）积极探索通过政府购买服务，公开招标引入第三方参与一体化经办服务。
第二十条 城乡困难群众医疗救助由基本医疗保险定点医药机构提供服务。
（一）在非基本医疗保险定点医药机构发生的医疗费用，不纳入医疗救助范围。
（二）救助对象因疾病治疗确需转市外医院治疗的，应当履行基本医疗保险规定的转诊备案手续。未按规定履行转诊备案手续的，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
第七章 救助管理
第二十一条 按照“先保险后救助”的原则，促进三重制度有效衔接。
（一）医疗救助对象首次参加基本医疗保险，或非因个人原因停保断保的，不设基本医疗保险待遇享受等待期。
（二）基本医疗保险及大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内自付医疗费用，按规定纳入医疗救助范围。
（三）享受城乡居民大病保险待遇的一类、二类医疗救助对象，其大病保险起付标准降低50%，报销比例提高5%，不设报销封顶线。
（四）由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目费用，按国家和省有关基本医保支付范围执行。
（五）困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不重复原则给予医疗救助。
第二十二条 拓宽医疗救助筹资渠道，加强财政对医疗救助的投入。
（一）医疗救助基金通过上级专项补助、福彩公益金、社会捐赠、县（市、区）级财政预算安排等多渠道筹集，纳入社会保障资金财政专户，实行专户管理、专账核算、专款专用，年度结余资金结转下年度使用。
（二）强化医疗救助基金预算管理和执行监督。县（市、区）医保部门根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素，科学测算医疗救助资金需求，足额纳入当地年初编制的社保基金支出预算范围；县（市、区）财政部门根据上级财政补助资金、社会捐赠资金、上年度医疗救助基金支出规模、资金需求等，合理安排地方财政配套补助资金，并根据支出进度及时拨付。
（三）将脱贫攻坚期内建立的贫困人口补充医疗保险资金预算并入医疗救助基金。
（四）医疗救助基金当年缺口部分，由县（市、区）财政足额补齐。
第二十三条 严控医疗费用过快增长，不断降低城乡困难群众医疗负担。
（一）控制个人自费比例。医疗救助对象住院治疗发生的政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内定点一级医疗机构不超过3%，县域内定点二级、三级医疗机构不超过8%，县域外市内定点三级医疗机构不超过10%（属于农村低收入人口的，县域外省内定点三级医疗机构不超过10%）。超出规定比例的医疗费用，由定点医疗机构承担。
（二）降低看病就医成本。医疗救助对象在本市范围内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，实行“先诊疗后付费”，只需缴纳基本医疗保险住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。
（三）严格执行分级诊疗。严格执行县域内基层首诊、逐级转诊，严禁无序就医。
（四）加强医保基金监管。持续保持基金监管高压态势，加大对医疗机构诱导住院、“挂床”住院、虚构医疗服务、串换药品诊疗项目等行为的打击力度；加大对救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的查处力度，除依法追回已领取的医疗救助资金外，构成犯罪的，移交司法机关处理；落实举报奖励政策，激励社会公众参与监管。
第二十四条 鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。根据经济社会发展水平和各方承受能力，整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。
第二十五条 支持开展职工医疗互助。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医保制度相衔接的商业保险产品，保障医保目录外医疗费用支出，满足基本医疗保障以外的保障需求。同时，开发针对困难群众的保险产品，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第二十六条 加强基层医保经办队伍建设，统筹医保公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。加强医保和救助业务能力培训及政策宣传，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
第八章 附则
第二十七条 根据医疗救助基金支撑能力和重特大疾病保障情况，市医保部门会同市财政部门可对资助参保标准、起付标准、救助比例、救助限额等适时进行调整，报市人民政府批准后实施。
第二十八条 本办法未涉及的内容，按国家、省、市重特大疾病医疗保险和救助相关规定执行。国家、省另有规定时，从其规定。
第二十九条 本办法自 2022 年9 月 1 日起施行，有效期5年。2016年6月22日印发的《市人民政府办公室关于进一步完善医疗救助制度开展重特大疾病医疗救助工作的通知》（荆政办函〔2016〕44 号）同时废止。
二、荆门大病医保报销范围比例
住院医疗救助。医疗救助对象规范就医发生属于政策范围内的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分给予医疗救助。具体为：
（一）一类对象，救助比例100%，不设救助起付标准，不设年度累计救助最高限额；
（二）二类对象，救助比例75%，不设救助起付标准，年度累计救助最高限额5万元；
（三）三类对象，年度累计个人自付超过3000元以上部分，救助比例70%，年度累计救助最高限额5万元，其中，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内不设救助起付标准；
（四）四类对象，年度累计个人自付超过8000元以上部分，救助比例50%，年度累计救助最高限额5万元。
因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门认定为医疗救助对象后，身份认定前12个月内发生的政策范围内个人自付住院医疗费用，纳入认定当年救助起付标准计算范围，救助金额纳入认定当年累计救助最高限额计算范围。
门诊慢特病医疗救助。享受基本医疗保险门诊慢特病待遇的医疗救助对象，其发生的限额以内的门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分给予医疗救助。具体为：
（一）一类对象，救助比例100%，不设年度累计救助最高限额；
（二）二、三、四类对象，在基本医疗保险报销比例的基础上救助补齐至80%，与住院医疗救助共用年度累计救助最高限额。
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