泸州大病救助政策规定及大病医保报销范围比例

为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年泸州大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。

一、泸州大病救助政策规定

泸州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度

实施办法

第一章 总则

第一条 为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，有效防范和化解因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线。根据《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接。

第三条 健全全市统一规范的重特大疾病医疗保险和救助制度，2022年全面实现医疗救助政策和经办规程市级统一，2023年全面实行医疗救助市级统筹（医疗救助市级统筹方案由市医保局、市财政局另行制定）。2030年，全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，扎实织密织牢多层次医疗保障网。

第四条 重特大疾病医疗保险和救助由市政府统筹协调，各区县人民政府具体负责，区县医疗保障部门牵头实施，财政、民政、乡村振兴、卫生健康等部门密切配合。

第五条 重特大疾病医疗保险和救助应遵循以下原则：

（一）坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障；

（二）坚持党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的原则；

（三）坚持属地管理，公平、公正、公开、合法和便民的原则。

第二章 医疗救助对象范围

第六条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。经相关部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）以及不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）6类对象纳入医疗救助范围。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

第七条 特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定，其中因病致贫重病患者需综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，按照有关规定认定。防止返贫监测对象由乡村振兴部门认定。

第三章 强化三重制度综合保障

第八条 确保困难群众应保尽保。全力推进全民参保计划落实，督促用人单位和城乡居民依法依规参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保（以下简称居民医保）参保财政补助和困难群众分类资助参保政策。按我市同期居民医保个人缴费标准，对特困人员、孤儿给予全额资助，对低保对象、防止返贫监测对象给予75%的定额资助。资助对象中，同时具备两种或两种以上资助条件的人员按照就高不就低的原则（按资助比例最高身份类别标准给予资助），只享受一种资助政策。

第九条 各区县人民政府要落实参保主体责任，做好全民参保登记，重点做好困难群众、新增救助对象等特殊人员的参保动员工作，适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

第十条 促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，对参保人员实施公平适度保障。巩固大病保险保障水平，对特困人员、孤儿、低保对象统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

第四章 夯实医疗救助托底保障

第十一条 明确医疗救助费用保障范围。严格执行医疗保障待遇清单制度确定的基金支付范围，医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围的规定。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，各地不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

第十二条 普通门诊救助。对特困人员、孤儿在定点医疗机构发生的符合基本医保政策范围内的普通门诊医疗费用，给予全额救助，年度救助限额为500元。

第十三条 合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准），其中特困人员、孤儿、低保对象不设起付标准，防止返贫监测对象的起付标准为我市上年居民人均可支配收入的5%，低保边缘家庭成员起付标准为10%，因病致贫重病患者起付标准为25%。统筹门诊特殊疾病和住院救助保障，门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算起付标准，共用年度救助限额。救助对象经基本医保、大病保险（或职工补充医疗保险）等报销后个人负担的政策范围内医疗费用（含门诊特殊疾病、住院、单行支付药品和高值药品医疗费用）超过起付标准以上的部分，在年度救助限额内按比例进行救助，其中，特困人员、孤儿给予全额救助；低保对象救助比例为70%，防止返贫监测对象救助比例为65%，年度救助限额为12000元；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为50%，年度救助限额为8000元。

第十四条 倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，倾斜救助年度限额为15000元。

第十五条 困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不就低原则纳入救助范围，避免重复救助。

第五章 规范医疗救助服务管理

第十六条 医疗保障、民政、乡村振兴等医疗救助协同部门要稳妥推动建立规范、便捷、高效、安全的数据推送和信息交换机制，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。根据困难群众家庭经济状况、个人实际费用负担等情况合理确定综合救助水平。积极引导个人和其他组织等社会力量参与救助保障，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规开展慈善活动，设立大病救助项目，培育实施品牌救助项目，发挥补充救助作用。指导慈善组织依法开展大病救助募捐活动，推动供需精准对接。

第十七条 建立主动发现机制，实施医疗救助对象信息动态管理，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，依托四川省医疗保障信息平台、低收入人口动态监测信息平台和民政社会救助信息平台，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测，对基本医保参保对象实施动态监测、主动发现、信息共享、精准救助。强化高额医疗费用支出预警，各级医疗保障部门要将基本医保参保对象中，个人年度累计自付医疗费用超过我市上年居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门。各级民政、乡村振兴部门应及时对其家庭收支等情况进行监测，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，并及时推送至同级医疗保障部门动态做好标识，按规定落实医疗保障待遇。建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，各级民政、乡村振兴部门要及时开展认定工作，动态管理认定信息，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围，增强救助时效性。已认定为特困人员、孤儿、低保对象的，直接获得医疗救助。

第十八条 简化申请、审核、救助金给付流程，对已经认定且有明确身份标识的6类救助对象，实现全市范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。

第十九条 对因特殊原因无法实现“一单制”联网结算的符合条件的救助对象，其医疗救助费用可申请手工方式进行救助。

第二十条 推动三重制度服务融合，依托四川省医疗保障信息平台，加强数据归口管理。完善定点医药机构医疗救助服务内容，做好基本医保和医疗救助费用结算。

第二十一条 发挥乡镇（街道）、村（社区）等基层组织作用，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第二十二条 加强救助对象就医行为引导，有序推进分级诊疗制度建设，推行基层首诊，规范转诊，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊至市域内定点医疗机构住院的特困人员、孤儿、低保对象，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，引导救助对象、定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目，合理控制医保目录外费用占比，严控不合理医疗费用支出。在全市范围内选取部分符合条件的定点医疗机构开展医疗救助服务。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算等服务，按规定转诊的救助对象，执行我市救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第六章 基金筹集和管理

第二十三条 基金来源：

（一）中央、省和市级财政安排的城乡医疗救助资金；

（二）中央、省、市安排的专项彩票公益金支持城乡医疗救助资金；

（三）区县财政预算安排的城乡医疗救助资金；

（四）社会捐赠、社会捐助中用于城乡医疗救助的资金；

（五）其他资金。

第二十四条 市、区县应将城乡医疗救助资金纳入财政预算，专款专用。各级财政根据户籍人口数、医疗救助对象数量、资金支出和筹集情况等因素，在年初预算中合理安排城乡医疗救助资金。

第七章 监督与管理

第二十五条 统一协议管理，强化医保定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，加强医疗保障费用监控、稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

第二十六条 医疗保障、财政、审计等部门要加强对城乡医疗救助基金使用情况的监督检查，接受社会、群众的监督。对虚报冒领、挤占挪用等违法违纪行为依照有关法律法规严肃处理。

第八章 组织保障

第二十七条 加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各区县要强化执行监督检查，确保医疗救助政策落地、待遇落实、群众得实惠。加强医疗救助基金预算管理，落实各级政府对医疗救助的投入保障责任。加强政策宣传解读，针对群众关心关注的热点问题，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第二十八条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进基本医保、医疗救助制度改革和管理工作，落实好各项医疗保障政策。民政部门负责做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象的身份认定、数据推送等工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范医疗服务行为，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好防止返贫监测对象监测和信息共享。工会要完善困难职工帮扶体系，做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第二十九条 强化基层服务能力建设。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村地区医保经办能力建设，推动在乡镇（街道）、村（社区）设立医保服务窗口。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，加强基层医疗保障队伍建设，充实经办、服务、监管等人员配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，鼓励商业保险机构、慈善组织、社会工作服务机构等参与医疗救助经办服务。大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和医疗保障业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层医疗保障队伍。

第九章 附则

第三十条 本办法自2022年9月1日起施行，有效期5年。《泸州市人民政府办公室关于印发泸州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》（泸市府办发〔2017〕113号）同时废止。我市原有关政策与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新的规定，从其规定。

二、泸州大病医保报销范围比例

（一）普通门诊救助。对特困人员、孤儿在定点医疗机构发生的符合基本医保政策范围内的普通门诊医疗费用，给予全额救助，年度救助限额为500元。

例如：特困人员在定点医疗机构门诊就医，发生的普通门诊费用为400元，其中，政策范围内医疗费用为350元，非政策范围内的费用为50元（不予报销或救助），则该救助对象救助金额为350元，个人自付50元。

（二）合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准），其中，特困人员、孤儿、低保对象不设起付标准，防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的起付标准分别为我市上年居民人均可支配收入（2021我市全年全体居民人均可支配收入31150元）的5%、10%、25%。统筹门诊特殊疾病和住院救助保障，门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算起付标准，共用年度救助限额。救助对象经基本医保、大病保险（或职工补充医疗保险）等报销后个人负担的政策范围内医疗费用（含门诊特殊疾病、住院、单行支付药品和高值药品医疗费用）超过起付标准以上的部分，在年度救助限额内按比例进行救助，其中，特困人员、孤儿给予全额救助；低保对象救助比例为70%，防止返贫监测对象救助比例为65%，年度救助限额为12000元；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为50%，年度救助限额为8000元。

（三）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分（2022年我市防止返贫监测收入标准为6800元），给予倾斜救助，救助比例为50%，倾斜救助年度限额为15000元。

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