提高最高支付限额、降低医用进口材料个付比例、取消异地急诊备案……今年1月起，我市调整医疗保险政策，旨在进一步减轻参保人员医疗费用负担，让广大参保人员看病、住院不用愁。
⊙记者 袁晓园 摄影 祝家乐
最高支付限额大幅提高
“新政”提高了我市医疗保险最高支付限额，城镇职工医保最高支付限额(一年内最多能报销医疗费的总数)由24.8万元调整为30.7万元，加上大额医疗保险8万元，最高额提到38.7万元;城镇居民医保最高支付限额从15.5万上调到20.1万元。
“新政”规定，参保患者因病在VIP、特需病房等优质优价病房住院治疗的，如果出院之后的发票上面可区分VIP、特需诊疗费用的，扣除VIP、特需诊疗等费用后，按基本医疗保险规定比例报销;发票上面无法区分VIP、特需诊疗费用的，个人负担费用总额的5%，其他符合报销范围的费用按规定比例报销。
“以前，特需诊疗费用是不给报销的。但不少医院病床紧张，病人为了得到及时治疗，挤不进普通病房，不得已住进特需病房，由此产生的很多费用无法报销。现在这种情况有望改观。”医保局职工科李科长介绍。
血透13种乙类药可按甲类报销
“新政”将慢性病中肾功能衰竭患者的规律性血液透析、腹膜透析以及与审定病种相关的检查费用、化验费、肝素帽(限腹膜透析)费用和符合《包头市城镇职工基本医疗保险门诊报销病种用药范围及最高支付限额》的乙类药，参照甲类标准给予报销。
“肾衰竭病人血液透析用的13种乙类药剂，比如肝素钠、左卡尼汀、华法林、骨化三醇、促红素等，现在都可以按甲类药报销。”医保窗口一位工作人员介绍，乙类药和甲类药的报销比例不同，甲类药是100%纳入医保统筹报销范围，乙类药则按价格不同有不等的自付比例。50元以下药品自付10%，50-100元药品自付20%，100元以上药品自付30%，剩余部分纳入统筹。现在这13种乙类药也开始按甲类药报销，肾衰竭病人的负担将更轻。
医用进口材料个付比例降底
“新政”将符合基本医疗保险报销范围的医用进口材料个人负担比例由40%降低为20%。“比如心脏支架，国产支架最便宜的要1.2万元，进口支架最便宜的得2万元。以前的政策是国产材料个人负担20%，进口的个人负担40%，2万元的进口支架个人需要负担8000元。现在这个比例降低到20%，个人只需负担4000元，比以前少掏了4000元。”职工科李科长举例。
待遇享受等待期缩短
“新政”规定，凡参加我市城镇职工、居民、灵活就业人员基本医疗保险的人员，办理完投保手续并缴纳了相应的医疗保险费后，第二个月就可以享受相关的医疗保险待遇。这比之前政策有较大进步。以前，城镇职工医保参保人员次月可享受待遇，城镇居民医保参保人员3个月后可享受，而灵活就业人员则得等到一年后。另外，“新政”还将医疗费用的报销有效时限由原来的半年延长至一年。
异地就医进一步简化审批
“新政”取消了异地就医转院逐级审批手续。参保人员在内蒙古自治区范围内住院治疗的，可以直接在自治区三级以上基本医疗保险定点医疗机构住院治疗;转往北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医院或专科三级以上医疗机构住院就医以及异地做器官移植手术及术后复查、复检的，只需提供包头市或异地就诊医院的诊断证明书到包头市医疗保险经办机构办理登记备案手续后即可在异地就医，出院后凭相关资料即可报销。
“以前异地转院要逐级审批，需要转出医院开介绍信，上面得有科主任、院长等人的签字。现在我们报销时不再要求有介绍信。”工作人员说。
异地急诊取消备案
“新政”简化了异地急诊就医登记备案程序。参保人员如果在异地发生急性症状而危及生命，或因病情特殊不具备回我市治疗的疾病，可在异地住院治疗。异地治疗出院后，提供有效证明可按政策规定给予报销。
“包头市本地参保人员如果在外地旅游、出差时生了急病，以前需要在异地住院3天之内打电话到包头市医保局备案，登记住在什么医院、主治医生是谁等信息，但参保人员和家属在百忙中往往会忘记。现在这项备案制度取消了。参保人员出院后拿病历等医疗证明即可报销。”窗口工作人员说，当然，此种情况指“危及生命”的急病，不包括感冒、胃疼等小病。
学生可去父母居住地就医
“新政”全新规定了学生异地就医办法。城镇居民医疗保险参保学生在校上学期间发生重病或传染病等，凭包头市三级以上医院诊断书、病历和学校请(休)假审批手续，到包头市医疗保险经办机构审核备案后，可回父母居住地医疗保险定点医院住院治疗。
完善医保转移接续办法
因就业流动、缴费能力等原因，我市参加城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的人员，需要进行不同险种间转移接续，“新政”细化了转移接续期间的医疗待遇等事宜，为参保人员提供自由选择险种参保的机会，并保证了参保人员不间断地享受相关的医疗保险待遇。
“新政”规定，包头市医疗保险统筹区外转入的参保人员，在我市办理转移参保实际缴费后，次月起即可享受我市医疗保险待遇，原统筹区缴费年限可连续计算。此外，本市参保人员在不同险种内转移接续手续也得到细化。
“需要注意的是，参保人员办理转移接续前，必须将本人在原险种和原统筹区转移前发生的费用进行报销终结，转以后不报销转移前发生的费用。”医保局副局长徐雪松提醒。
生育保险可异地转接
今年，包头市完善了异地分娩报销办法。生育保险参保人员因夫妻两地分居、单位外派异地工作或随异地居住父母计划在异地分娩的，凭相关证明到包头市医疗保险经办机构办理异地生育登记备案手续后，可在异地生育;生育保险参保人员异地急诊早产的，均可在异地住院治疗。异地治疗出院后，提供有效证明可按医疗和生育保险政策规定给予报销。
“这3种理由，基本可以覆盖现在绝大多数异地生产情况。”市医疗保险局生育科副科长张伟说，报销时需要提供一些证明，如外地父母居住证明、外地户口复印件等，去异地生产前需要在社保服务中心生育科窗口领一张表，按照表上内容准备好证明并加盖相关单位公章即可报销。
张伟提醒，参保人员去外地分娩应选择医保范围内的医院，不要选择没有资质的小医院。表上还需要分娩医院盖章。
今年生育保险政策的一项重要的全新补充是，包头市医疗保险统筹区外转入的生育保险参保人员，在我市办理转移参保实际缴费后，在原统筹区连续、足额缴纳生育保险一年以上或原统筹区连续、足额缴费时间加上转入我市后连续、足额缴纳生育保险费满一年以上者，可享受我市生育保险待遇。
“这项政策的含义是，生育险外地参保年限加本地参保年限一共满一年，即可在本地享受生育保险待遇。”张伟说，“但它强调连续性，中间不能有断档。”
