各县、区人社局、财政局，各有关单位：
为进一步提高城镇居民大病保险运行效率、服务水平和质量，不断完善大病保险制度，根据省人社厅、财政厅下发的《城镇居民大病保险实施办法》要求，结合我市实际，制定了《淮南市城镇居民大病保险实施办法》，请认真贯彻执行。
淮南市人力资源和社会保障局
淮南市财政局
5月27日
淮南市城镇居民大病保险实施办法
一、指导思想和主要目标
(一)指导思想。深入贯彻省政府《关于实施33项民生工程的通知》(皖政〔2016〕25号)和市政府深入推进医疗卫生体制改革相关要求，坚持保障大病、政府主导、商业承办、政策衔接、持续发展，不断提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
(二)主要目标。，我市城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员(包括大学生);参保人员大病合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际报销比例不低于50%;在统筹区域内协议医疗机构就医，大病保险实现即时结算，大病保险保障绩效进一步提高。
二、资金筹集
(一)筹资标准。，我市城镇居民大病保险筹资标准，按每人每年30元筹集。
(二)资金来源。大病保险所需资金从我市城镇居民基本医疗保险基金中划转。
(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人社部门组织实施。
三、保障内容
(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城镇居民基本医疗保险所有人员(含在校大学生)。
(二)保障范围。参保居民大病发生高额医疗费用，经居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予保障。
起付标准：我市大病保险的起付标准为26267元。
合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊规定病种和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用;《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》(2010版，以下简称《药品目录》)外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品(或其他药品)，以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。
以下11项不纳入大病保险合规医疗费用：
(1)城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;
(2)城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;
(3)应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;
(4)因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外);
(5)在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;
(6)各类器官、组织移植的器官源和组织源;
(7)《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;
(8)各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间另行购买的药品费用;
(9)经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;
(10)美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;
(11)统筹地区规定的其他不列入合规范围的医药费用。
(三)支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。大病保险起付标准依次从“三个目录”内的自付费用、《药品目录》外的合规药品费用中计算。
(1)超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%?80%的比例支付(具体分段支付比例见下表)。
(2)超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。
(3)一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。
四、承办方式
(一)承办机构。大病保险委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，通过公开招投标方式确定商业保险机构。
(二)协议管理。由市人社部门医保经办机构与中标商业保险机构签订大病保险承办合同，实行协议管理。
(三)协议内容。在协议中要明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结算管理、盈亏率等内容。明确双方的责任、权利和义务。
(四)资金结余返还和风险分担。商业保险机构承办大病保险获得的保费应实行专账管理，单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率6%以上的部分全部返还职工医保或居民医保基金。因城镇基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城镇基本医保基金给予适当补偿;非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。
五、管理服务
(一)强化监督管理。人社部门通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务;督促商业保险承办机构依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用;与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全，防止信息滥用，对违法违约行为及时处理;督促商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。
财政部门要加强基金管理，对使用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法。
(二)提升服务水平。加强大病保险与基本医疗保险经办、城乡医疗救助服务的衔接，优化报销流程，简化报销手续，努力做到基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”服务;大病保险在协议医疗机构可实现即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇;发挥商业保险机构服务网络的优势，为参保人员提供异地结算等经办服务。
(三)实行网上公示。对享受大病保险待遇有关情况按民生工程要求按月在市人社部门网站上进行公示，接受社会和有关部门的监督。
六、工作要求
(一)加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实。
(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，人社部门要加强同当地卫生计生、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。
(三)做好舆论引导。人社、财政及商业经办机构通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心，为大病保险实施营造良好的社会环境。
