娄底市人民政府办公室
关于印发《娄底市城乡居民大病保险
实施方案》的通知
各县市区人民政府，娄底经开区、万宝新区管委会，市政府各局委办、各直属机构：
《娄底市城乡居民大病保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
娄底市人民政府办公室
2015年12月25日
娄底市城乡居民大病保险实施方案
城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”，本文所指“大病”按城乡居民个人自负医疗费用界定而非医学上的病种界定）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。根据《湖南省城乡居民大病保险实施方案》（湘政办发〔2015〕92号），结合我市实际，制定本实施方案。
一、基本原则和主要目标
（一）基本原则
1．坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保险保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。
2．坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
3．坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
4．坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
（二）主要目标
2015年底前，大病保险覆盖全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、筹资机制
（一）统筹层次
大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。全市城镇居民大病保险从2015年起全面实行市级统筹；已经启动农村居民大病保险试点的双峰县、冷水江市待承办合同期满后分别于2017年、2017年实行市级统筹，其他地区的农村居民大病保险从2015年起实行市级统筹，双峰县2017年的农村居民大病保险筹资标准及补偿标准要与市里保持一致。
（二）资金来源
从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
（三）筹资标准
综合我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用及分布情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等诸多因素，我市确定2015年大病保险筹资标准为当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5.5%（即每人25.85元）。以后年度的筹资标准按上级相关规定执行。
（四）筹资方式
按照当年大病保险筹资标准，分2次于当年1月份和7月份向各县市区下达大病保险资金上解任务，每次上解当年大病保险筹资总额的50%。各县市区应在下达任务之日起10日内将大病保险资金足额上解缴入市财政设立的大病保险资金专户。市人民政府将大病保险资金上解到位情况纳入政府绩效考核内容，没有按时足额上解的，除本考核内容不得分外，按欠缴金额每天0.05%的比例收取滞纳金；经催缴后仍未足额上解，影响全市城乡居民大病补偿的，启动问责程序严格问责。
（五）资金管理
大病保险资金按“封闭运行、专户管理、专款专用、独立核算”的原则管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费，要实行单独核算、专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。资金的审核与拨付程序为：先由商业保险机构申报，县市区城镇居民医保和新农合医保经办机构初审，经市人社局、市卫计委分别审核确定后，报市财政局复核拨付。大病保险资金采取按季拨付的方式，每季第一个月末拨付当季所需资金，年终按实结算。
三、保障水平
（一）保障范围
大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。
高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。
合规医疗费用包括使用纳入《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；纳入《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。合规医疗费用包括在省内各级定点医疗机构发生的或按城乡居民基本医疗保险规定程序办理了转诊转院手续后在外地医疗机构发生的上述规定费用，自行购药或在非上述医疗机构发生的医药费用暂不列入保障范围。
合规医疗费用范围的调整按省人力资源和社会保障、卫生计生部门相关政策执行。
（二）补偿标准
我市确定2015年城乡居民大病保险补偿起付线统一为12500元，低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%，2017年另行确定。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。未按相关政策分级转诊的按原支付比例下降20%。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，市人力资源和社会保障、卫生计生部门会同市财政部门适时提高支付比例和补偿封顶线，切实有效地减轻大病患者个人医疗费用负担。
（三）除外责任
下列情形之一所发生的自负医药费用，不列入大病保险补偿范围：
1．一般门诊、急诊费用；
2．有责任方意外伤害的医疗费用；
3．不符合城镇居民医保、新农合政策规定的诊疗项目和药品、医用材料等费用。
四、制度衔接
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。稳步推进新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
五、承办服务
（一）招标承办
我市从省级招标确定入围的5家商业保险机构中通过招标选定2家承办本市大病保险业务。按照国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。
（二）合同管理
市人力资源和社会保障、卫生计生部门按照省里统一制定的合同范本分别与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）动态调整
大病保险承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）原则上控制在大病保险筹资总额的3%-5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返还大病医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由商业保险机构和城乡居民大病医保基金按30%、70%的比例分担；非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，按省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅商保险承办机构提出的具体解决方案解决。
（四）规范服务
商业保险机构要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在省、市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算；要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。
目前，我市的城乡居民大病保险可以按以下方式结算：
1．联网定点医疗机构的住院医疗结算：参保人在定点医疗机构所发生的大病保险住院医疗费用实行即时结报制度。参保人住院医疗终结，个人只需缴纳自费部分费用，其余可报销的大病保险医疗费用在承保商业保险公司审核后先由定点医疗机构垫付，商业保险公司按月与医疗机构结算。
2．非联网医疗机构大病医疗结算：参保人经批准的因转诊转治，异地务工、经商、居住等异地住院医疗的在非联网医疗机构发生的大病医疗费用，应先告知承保商业保险公司跟踪监督，并先由个人垫付。出院后，参保人持相关资料先到参保地经办机构办理基本医保报销，再由商业保险机构在基本医保经办机构开设的窗口一站式办理大病保险报销。
3．单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付线的，商业保险公司可应参保人要求即时给予报销或在结算年度末给予一次性报销，由商业保险机构在基本医保经办机构开设的一站式窗口办理。
（五）保险期限
全市城乡居民大病保险的保险期限为每年的1月1日至12月31日，一年为一个参保结算年度。如果在当年12月31日前未及时办理大病保险补偿手续，最迟应在下一年度3月底前办理完毕。
六、监督管理
（一）加强对大病保险运行的监管
相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源和社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
（二）规范医疗服务行为
卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源和社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
（三）主动接受社会监督
商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
七、组织实施
（一）加强组织领导
各级各相关部门要根据本方案要求，加强领导，密切配合，上下联动，形成合力；要建立健全由市医改办牵头，人力资源和社会保障、卫生计生、财政、民政、发改、保险监管等单位共同参与的联席会议制度，周密部署，统筹推进；各县市区要按政策要求及时落实大病保险资金上解任务，保障参保参合、补偿信息与经办商业保险机构互联互通并为其开展“一站式”经办服务提供便利。
（二）加强督导检查
人力资源和社会保障、卫生计生部门要支持和指导大病保险制度实施工作，制定考核评价指标体系，建立督导、考核、评估机制。要及时总结评估，认真研究实施中出现的新情况新问题，确保制度顺利实施。
（三）加强政策宣传
要采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众真正理解政策。同时，合理引导社会预期，不断增强全社会的保险责任意识，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。
本方案从发布之日起施行。在本方案发布之前，已经开展大病保险但合同未到期的双峰县，可继续执行原方案，合同到期后实施本方案。
