保山市城镇居民大病保险实施办法
为减轻参保城镇居民患重特大疾病医疗费用支付负担,进一步完善城镇居民基本医疗保险制度,提高城镇居民医疗保障水平,建立多层次医疗保障体系,根据《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见(试行)的通知》(云政办发〔2012〕237号)和《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案的通知》(云政办函〔2014〕91号)精神,结合实际制定本办法。
第一条
本办法所称城镇居民大病保险,是指在一个自然年度内,对参保人员住院政策范围内个人自付医疗费用超过一定数额后,按比例给予偿付的补充医疗保险制度。
第二条
本办法适用于在保山市辖区内参加城镇居民基本医疗保险人员。
第三条
城镇居民大病保险坚持权利与义务相对等、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则,实行市级统筹、分级管理的办法,全市范围内统一政策、统一资金使用、统一待遇标准、统一经办管理、统一业务流程、统一结算办法。
第四条
市、县(区)人力资源社会保障部门对城镇居民大病保险实施行政管理;市、县(区)医保中心为城镇居民大病保险业务经办机构,负责本行政区域内城镇居民大病保险具体业务管理。
第五条
发展改革、民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、审计等部门在各自职责范围内,共同做好城镇居民大病保险相关工作。
第六条
城镇居民大病保险基金从居民医疗保险基金中全额划出,参保人员个人不缴费。2015年筹资标准为每人35元,今后需调整,由市人力资源社会保障局与市财政局共同研究后报市人民政府批准执行。
第七条
在确保资金安全和参保人员大病保险待遇的前提下,按照政府主导、专业运作的原则,通过政府公开招标,由商业保险公司承保城镇居民大病保险,合同期限原则上不低于3年。由市医保中心负责与中标保险公司签署大病保险合同,明确双方的责任、权利和义务。承保公司在经营中出现超过合同约定盈余或政策性原因使大病保险资金发生亏损的,要在合同中提出具体管理办法,建立动态调整机制。
第八条
承保公司应当具备以下基本条件：在中国境内经营健康保险业务5年以上,具有良好的市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;具备较强的健康保险精算技术,能够对大病保险进行科学合理定价,具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力;配备医学等专业背景的专职工作人员或医疗费用智能审核系统;承保公司总部同意分支机构参与当地城镇居民大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现城镇居民大病保险业务单独核算。
第九条
承保公司要加强与医保中心的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保参保人员方便、及时享受大病保险待遇;要完成经医保中心授权的大病保险结算系统建设,依托城镇居民基本医疗保险信息系统,进行必要的信息交换和数据共享。
第十条
承保公司要建立健全内控制度,通过“联合办公”加强对参保人员医药费用的审核,按照合同要求履约,提升服务能力和水平;对违规操作、审核不严造成大病保险资金损失的,要承担相应的经济责任;要制定和完善服务流程,简化报销手续,为参保患者提供优质、高效、便捷的服务。
第十一条
承保公司要对城镇居民大病保险资金实行“收支两条线”管理,单独建账核算,做到专款专用,不得挤占和调剂,要承担经营风险,自负盈亏,微利经营。
第十二条
市人力资源社会保障局应会同发展改革、财政、审计等部门依法对城镇居民大病保险资金使用和管理情况进行监督,定期向社会公布资金收支管理情况,接受社会监督。
第十三条
市医保中心根据大病保险合同约定向市财政申请大病用款计划,按季度向承保公司支付大病保险费。
第十四条
在一个自然年度内,参保人员在城镇居民基本医疗保险定点或认可的医疗机构住院(含意外伤害住院、特殊疾病门诊)所发生的城镇居民基本医疗保险政策范围内的医疗费用,经基本医疗保险支付后(基本医疗保险最高支付3万元),个人累计负担的合规费用达到1万元以上部分纳入大病保险,实行分段按比例支付。
合规费用是指《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《云南省非营利性医疗服务价格》和《基本医疗保险生活服务设施标准》范围内费用,不含自费药品、自费治疗费用和超标床位费。
第十五条
城镇居民大病保险资金的支付范围和就医管理参照《保山市人民政府办公室关于印发保山市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则的通知》(保政办发〔2009〕49号)及相关规定执行。
第十六条
大病结算标准及结算方法
(一)最高支付限额
2015年起城镇居民大病保险最高支付12万元。
(二)起付标准
年度内个人自付合规费用累计超过1万元以上部分的,进入大病保险支付,即大病保险起付线1万元。
(三)支付比例
个人自付合规费用扣减1万元起付线后,2万元(含2万元)以内的支付50%;2万元至4万元(含4万元)部分支付55%;4万元至7万元(含7万元)部分支付60%;7万元至10万元(含10万元)部分支付70%;10万以上部分支付80%。
(四)结算方法
1.市内定点医疗机构住院费用
参保人员市内定点医疗机构住院的,出院时在院即时结算,由定点医疗机构按城镇居民大病保险政策先行垫付,每月10号前向医保中心申报上月结算资料,医保中心填报赔付申请,报送相关结算资料,与承保公司共同审核。审核通过后,承保公司依规及时向医保中心支付医疗费用。承保公司在接到赔付申请书后15个工作日内必须办理完结,需进行赔案调查的可再延长15个工作日。各县(区)医保中心收到理赔款后应及时将大病理赔款支付到定点医疗机构。
2.市外定点医疗机构住院费用
参保人员在市外开通异地就医联网结算系统的定点医院住院的,由市医保中心与省医保中心进行清算,具体的理赔工作由市医保中心与承保公司办理。
3.个人全额结账到医保中心报销住院费用
参保人员市内或市外住院,出院时因其他原因未在定点医疗机构即时结算的,参保人员或家属持相关有效资料到各县(区)医保中心报销的,医保中心填报赔付申请,报送相关结算资料,与承保公司共同审核。审核通过后,承保公司依规及时向医保中心支付医疗费用。承保公司在接到赔付申请书后15个工作日内必须办理完结,需进行赔案调查的可再延长15个工作日。各县(区)医保中心收到理赔款后应及时将大病理赔款支付到参保患者银行账户。
4.经批准的特殊疾病门诊费用
年度内发生的特殊疾病门诊医疗费用,按原特殊疾病门诊待遇结算基本医疗保险统筹支付金额,个人自付合规费用与基本医疗保险住院个人自付合规费用累加计算。年度内个人累计负担的合规费用达到1万元以上部分纳入大病保险,实行分段按比例支付。
城镇居民尿毒症门诊血液透析或腹膜透析仍执行原特殊疾病门诊政策,政策范围内门诊医疗费用报销比例90%,住院政策范围内医疗费用报销比例三级医疗机构70%、二级医疗机构80%不变,个人自付合规费用超过1万元以上部分统一按80%支付大病保险费用。
每月10号前定点医疗机构向医保中心申报上月结算资料,医保中心填报赔付申请,报送相关结算资料,与承保公司共同审核。审核通过后,承保公司依规及时向医保中心支付医疗费用。承保公司在接到赔付申请书后15个工作日内必须办理完结,需进行赔案调查的可再延长15个工作日。各县(区)医保中心收到理赔款后应及时将大病理赔款支付到定点医疗机构或及时将大病理赔款支付到参保患者银行账户。
