宜昌市城镇居民大病保险实施办法
第一条为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发[2015]79号），结合宜昌实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。
第三条本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或慢性病门诊治疗发生的医疗费用，经城镇居民基本医保按规定支付后，个人年度内累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。
本办法所称政策范围内的医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。
第四条本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。
第五条本市城镇居民大病筹集标准为每人每年25元至39元之间，具体筹集标准由招标确定。
第六条城镇居民大病保险资金根据确定的年度筹资标准，从城镇居民基本医保基金中划拨。城镇居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民基本医疗保险年度筹资时统筹安排。医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。
第七条城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。各县市和夷陵区人社局提供参加居民大病保险的人员名单，根据人员名单及时、足额将大病保险资金上解到市大病保险基金账户，并按照合同约定及时、足额拨付给商业保险机构。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。其他各区城镇居民大病保险业务由市级医疗保险机构统一经办。
第八条城镇居民大病保险结算年度和待遇享受期与城镇居民医保一致。
第九条城镇居民大病保险起付标准为12000元，年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用（不含基本医疗起付线）在12000?30000元（含30000元）的部分支付55%；30000?100000元（含100000元）的部分支付65%；100000元以上的部分支付75%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准，年度最高支付限额不低于30万元，具体由招标确定。
第十条大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%。超过合同约定的部分全部返还市大病保险基金。因城镇居民基本医保、大病保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来的亏损时，由城镇居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。
第十一条市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。
第十二条市人力资源社会保障部门应当与中标承保机构签订保险合同，合同期限为3年。
第十三条承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供“一站式”即时结算服务。
第十四条承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。
第十五条市人力资源社会保障部门会同相关部门制定考核保证金制度，在拨付大病保险费用时，预留一定比例费用作为考核保证金，并对承保机构进行监管和考核，根据考核结果决定保证金的返还。
第十六条城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。
第十七条本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日止。原《市人民政府办公室关于印发宜昌市城镇居民和新型农村合作医疗大病保险实施办法的通知》（宜府办发[2013]37号）中的《宜昌市城镇居民大病保险实施办法》同时废止。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。
