2019年赣州城乡居民医保制度的实施办法

时间:2018-04-13 16:19:24| 思而学教育网

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赣州市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施办法

各县(市、区)人民政府,赣州、龙南、瑞金经济技术开发区管委会,市政府各部门,市属、驻市各单位:

根据《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(中发〔2013〕9号)、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《中共江西省委贯彻落实〈中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定〉的实施意见》(赣发〔2013〕18号)、《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)精神,结合我市实际,现就整合建立全市城乡居民基本医疗保险制度制定本实施办法(以下简称“实施办法”)。

一、总体要求与基本原则

(一)总体要求。落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度、经办管理资源,统一医疗保障管理体制,到2017年全面建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。

(二)基本原则。坚持统筹安排、顶层设计,强化体制制度的系统性、整体性和协调性;坚持统筹城乡、普惠共济、公平享有;坚持政府、社会、个人分担,权利义务对等;坚持以收定支、收支平衡、略有结余;坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;坚持统筹后参保城乡居民待遇水平不降低。

二、整合制度政策

(一)统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民医疗保险和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照有关规定参加城乡居民基本医疗保险。全市城乡居民实行统一登记参加城乡居民基本医疗保险。全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位组织在校学生参保;其他居民(含中小学生)所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位,组织辖区居民参保并代征代缴个人缴费。各地要完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。

(二)统一筹资政策。坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。全市城乡居民执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵以及其他建档立卡贫困人口等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由财政全额补助。高校大学生参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

完善筹资动态调整机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

(三)统一保障待遇。均衡城乡保障待遇,统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接。根据赣州市经济发展水平、筹资能力和国家政策变化,建立筹资与保障待遇动态调整机制。

1.门诊医疗待遇。逐步提高门诊保障水平,完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度。门诊统筹不设起付线,政策范围内门诊报销比例稳定在50%左右(其中一级及一级以下医疗机构65%左右),继续实施基层医疗卫生机构一般诊疗费政策。建立门诊特殊慢性病制度,统一门诊特殊慢性病病种和保障水平。城乡居民基本医疗保险门诊统筹的具体办法由赣州市人力资源和社会保障局会同赣州市财政局、赣州市卫生和计划生育委员会根据省有关文件精神另行制定。

2.住院医疗待遇。

起付标准:一级医疗机构100元,二级医疗机构400元,三级医疗机构600元。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线;

报销比例:一级医疗机构90%,二级医疗机构80%,三级医疗机构60%;

年度内医保基金累计最高支付限额10万元。

按规定办理异地安置手续的统筹地区外住院医疗,执行统筹地区内住院医疗待遇标准。

3.生育补助待遇。城乡居民基本医疗保险保障符合国家计划生育政策的生育医疗待遇,参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付,符合规定的产前检查费用纳入城乡居民基本医疗保险门诊统筹支付。

(四)统一医保目录。按照国家医保目录管理有关规定,统一城乡居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。按照国家“遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,在现有城镇居民医疗保险和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理”的要求,完善医疗保险目录管理办法,建立医疗保险支付标准监管机制。

(五)统一定点管理。统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由人力资源和社会保障部门负责定点机构的准入、退出和监管,赣州市人力资源和社会保障局负责制定定点机构的准入原则和管理办法,并重点加强对统筹区域外的定点机构的指导与监督。

(六)统一基金管理。城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制,基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。

建立基金内部审计和外部监督制度,实行基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

(七)统一统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹制度,实行全市范围内风险调剂金制度,待条件成熟后实行基金统收统支的管理制度。根据赣州市经济发展和医疗服务水平,加强基金的分级管理,充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。

(八)统一大病保障机制。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员同时参加城乡居民大病保险。统一全市城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平,在现有政策基础上,统一全市城乡居民大病医疗免费救治制度。按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)要求,建立统一的大病保险委托承办招投标管理、基金运行监督和绩效考核办法。

三、理顺管理体制

(一)整合管理职能和经办机构。整合各级城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗管理职责,统一由人力资源和社会保障部门管理。按照“人随事走,编随人走”原则,将各级卫生计生部门负责的新农合管理机构、编制、人员、档案和办公设备等成建制归口,统一移交各级人力资源和社会保障部门管理,实行城乡基本医疗保险统一行政管理、统一经办服务。市、县(市、区)医疗保险经办机构名称统一为“xx市(县、区)医疗保险事业管理局”。

(二)完善服务体系。建立健全市、县(市、区)、乡镇(街道)统筹城乡居民的医疗保险服务体系,按照全民参保要求、参保人员规模和就医保障需求,合理确定城乡居民医疗保险服务目标、服务方式、服务内容、服务网点、服务条件、服务标准,优化规范医疗保险服务流程,加强医疗保险服务能力建设,重点加强乡镇、街道和社区、行政村服务网络建设,增强服务功能,提升服务水平。加强医疗保险经办服务监督管理,健全医疗保险经办服务绩效评估和目标责任考核。

(三)创新经办管理。鼓励有条件的地区创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。

四、提升服务效能

(一)完善信息系统。实行全市城乡医疗保险参保就医服务“一卡通”,并按照全省统一部署,加快推进全省城乡医疗保险参保就医服务“一卡通”。整合城乡居民基本医疗保险信息资源,加快建设省、市、县(市、区)三级医疗保险信息数据平台,并与省、市、县(市、区)人口健康信息平台实现互联互通。将医疗保险信息系统延伸到基层医疗保险服务平台和定点医药机构,实现医疗保险省内异地就医即时结算,加快推进全国异地就医联网结算。做好城乡居民基本医疗保险、大病保险、贫困人口疾病医疗商业补充保险、医疗救助制度衔接,将大病保险、贫困人口疾病医疗商业补充保险、医疗救助纳入城乡居民基本医疗保险信息平台建设,实行“一站式”同步结算。强化信息安全和患者信息隐私保护。通过统一发放使用社会保障卡,实现城乡居民参保缴费、信息查询、费用结算、医疗救助“一人一卡,一卡通用”目标。

(二)完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务,签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

(三)加强医疗服务监管。完善城乡居民基本医疗保险服务监管办法,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用。各级医疗保险经办机构要利用信息化手段,推进医疗保险智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为。

(四)完善经费保障。健全医疗保险经办工作经费保障机制。市、县(市、区)在维持城镇居民基本医疗保险和新农合原有经费项目和资金渠道不变的基础上,要加大财政支持力度,保障工作必要经费。建立城乡居民基本医疗保险扩面征缴激励机制,市、县(市、区)财政根据《江西省社会保险基金征缴激励约束机制实施办法(暂行)》(赣财社〔2014〕44号)规定,结合当地财力状况和医疗保险工作开展情况确定。

五、精心组织实施,确保整合工作平稳推进

(一)加强组织领导。各县(市、区)政府和各有关部门要充分认识整合城乡居民基本医疗保险制度的重要性和紧迫性,把医疗保险城乡统筹工作作为贯彻党中央、国务院提出的建立更加公平可持续的社会保障制度和改善民生、促进发展的重点工作摆上重要议事日程,切实加强组织领导,明确任务分工,落实工作责任。各县(市、区)政府要按照本实施办法要求,建立相应的协调机制,制定具体实施方案和有效措施,精心组织,明确责任,抓好落实,确保整合城乡居民基本医疗保险工作有序推进。

(二)落实责任分工。按照职能分工,赣州市人力资源和社会保障局负责全市城乡居民基本医疗保险制度整合工作的组织实施、政策制定、经办服务、督促指导和宣传培训;市、县(市、区)机构编制委员会办公室负责本级城乡居民基本医疗保险管理和经办职能调整、机构编制划转工作;中共赣州市委宣传部配合做好整合城乡居民基本医疗保险制度的宣传工作,营造良好的社会舆论氛围;赣州市发展和改革委员会负责将城乡居民基本医疗保险制度整合纳入国民经济和社会发展规划;赣州市财政局负责完善基金财务会计制度,研究新农合基金移交监督管理办法和统一的财政补助政策,并按政策落实财政补助资金,督促各地做好管理和经办工作的经费保障;赣州市卫生和计划生育委员会负责指导各县(市、区)卫生计生部门做好相关的新农合职能、经办机构、人员、基金等移交工作,参与做好城乡居民基本医疗政策制定、调整及宣传引导工作,督促指导医疗机构做好医疗服务;赣州市审计局负责指导各县(市、区)审计部门做好新农合基金和各类资产移交的审计工作;赣州市公安局负责定期提供全市城乡户籍人口和流动人口信息,会同相关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为;赣州市教育局负责督促驻市、市属全日制普通高校和中等职业学校协助做好学生参保登记工作;赣州市民政局负责督促各县(市、区)民政部门定期提供特困供养人员、最低生活保障对象等各类困难人员信息,协助做好困难群体参保及医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作;赣州市扶贫和移民办负责督促各县(市、区) 扶贫和移民办定期提供建档立卡农村贫困人口信息;赣州保监分局负责对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管。市直有关部门要按照本实施办法要求,明确责任,加强配合,共同做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作。各县(市、区)人民政府及有关部门,负责指导各街道、乡镇及社区、村委会做好辖区内城乡居民基本医疗保险的参保组织和政策宣传工作。

(三)平稳有序推进。各县(市、区)在2017年8月底前全面完成城乡居民基本医疗保险的职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等归口整合工作。各县(市、区)、各有关部门要妥善处理好体制、制度并轨期间的情况,针对整合过程中可能出现的问题制定应急处置预案,确保管理和经办队伍思想不散、队伍不乱、工作不断,城乡居民参保缴费和就医报销不受影响;要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,宣传经验亮点,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造城乡居民基本医疗保险制度整合的良好氛围。

本《实施办法》实施后,各县(市、区)不得再另行出台与本《实施办法》精神不一致的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策。在整合工作完成前,各县(市、区)城镇居民基本医疗保险和新农合经办机构人员编制暂行冻结,除正常基金支付和办公支出外,不得借移交之机私分、瞒报和转移财产,不得突击支付基金和突击花钱。

2017年11月11日

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