淄博大病医保政策具体如何?大家对此有何了解呢?今天我们就一起来看看相关内容吧!
淄博市人力资源和社会保障网转发《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》,按照全省统一规定,从2017年1月1日起,我市启动实施职工大病保险制度。
保障对象及范围
保障对象为参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。保障范围:职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用,给予一定补偿。职工大病保险的医疗年度按自然年度计算。合规医疗费用是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用。2017年暂将未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险合规医疗费用范围。
筹资渠道、标准和拨付
职工大病保险资金原则上从职工基本医疗保险基金中划拨。职工基本医疗保险基金结余不足的市,也可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。2017年,全省职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集。以后年度的筹资标准由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据职工大病保险资金使用情况、职工基本医保筹资能力和支付水平等因素测算确定公布。
补偿标准
2017年,起付标准为2万元,起付标准以上的部分(含2万元),给予60%的补偿。一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。建立补偿标准动态调整机制,省人力资源社会保障厅会同省财政厅按照每年的筹资标准,合理确定职工大病保险补偿标准。
职工大病保险实行全省统筹,统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程,由商业保险机构负责承办。
承办方式
职工大病保险业务原则上通过省政府招标选定商业保险机构承办,在正常招投标不能确定的情况下,由省人力资源社会保障厅会同省有关部门提出处理意见报省政府批准。职工大病保险和居民大病保险承办商业保险机构政府招标合并进行,每个招标周期为三年,每次一般选择5-6家商业保险机构,由省人力资源社会保障厅公布中标商业保险机构名单,各市通过谈判协商从中选定具体的职工大病保险和居民大病保险承办机构,并签订承办合同,合同期限与省确定的招标周期一致。
为方便协调管理,原则上各市职工大病保险和居民大病保险应选择同一商业保险机构承办。
补偿流程
职工大病保险医疗费用和职工基本医疗保险医疗费用,由协议定点医药机构按相关规定和协议统一结算。参保职工在具备即时结算条件的协议定点医药机构,发生的符合职工大病保险补偿范围的医疗费用,与职工基本医疗保险一并即时结算;尚不能实现即时结算的,由参保职工到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保职工办理职工大病保险报销需要的凭证材料,按照统筹地区职工基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请医疗救助的,商业保险机构要及时为其出具规范的报销证明。
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人社部门是重要的民生保障部门之一,主要承担着为全市经济社会发展提供人力资源支撑和社会保障等方面的职能。在年初的市十四届人大常委会第26次会议上,市人社局被确定为本年度市人大专项评议部门。市人社局认真落实人大专项工作评议,紧紧围绕代表意见建议,在扩大就业创业、社会保障、劳动权益维护等方面整改落实,取得了丰硕成果。本报今日起联合淄博市人社局推出“温暖淄博人社”栏目,为读者细细解读那些与您生活息息相关的具体成果。
为进一步健全和完善我市多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,2015年4月起,我市全面实施新的居民大病保险政策,城乡居民大病保险制度改变以往按病种进行补偿的模式,实行按费用额度进行补偿的办法,对2015年1月1日以来发生的居民大病医疗费用将进行补偿。这对老百姓来说,无疑是今年最值得关注和高兴的事情。
记者梳理新政发现,根据城乡居民大病保险政策规定,一个医疗年度内,参保居民发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,经城乡居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。2015年城乡居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下部分给予50%的补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予60%的补偿;20万元(含20万元)以上部分给予65%的补偿,每人最高给予30万元的补偿。
2015年,城乡居民大病保险按每人32元标准筹集,参保个人不缴费,从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。当年度已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员、新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的,当年度都可享受城乡居民大病保险待遇。
城乡居民大病保险引进商业运作模式,由商业保险公司负责经办大病保险业务。城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构,发生的符合居民大病补偿范围的医疗费用,与居民基本医疗保险一并即时结算。不能实现即时结算的,待基本医疗保险结算后,由参保居民到商业保险机构申请报销。商业保险机构在全市各级医疗保险经办机构设立服务窗口,方便参保居民办理报销手续。
与此同时,我市同步完善了职工大病保险制度,提高职工大病保险保障水平,对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后,个人负担累计超过4万元的部分补助比例由50%提高到70%;大额医疗救助基金最高支付限额以上至50万元提高到65万元以下(含65万元)补助比例为50%,职工医疗保险患重大疾病负担将进一步减轻。
