白银新生儿医保办理流程及报销比例说明

第一条 为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》等法律、法规及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是由政府组织，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。

第三条 本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象：

（一）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民；

（二）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；

（三）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校在校学生；

（四）在本市居住取得居住证的城乡居民可参加本市城乡居民基本医保；

（五）国家和我省规定的其他人员。

第四条 城乡居民医保制度坚持以下原则：

（一）坚持广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余；

（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，以保障城乡居民基本医疗为主，实施住院、门诊和大病统筹；

（三）坚持立足基本、公平普惠、统筹兼顾，参保人员享受同等基本医疗保险待遇；

（四）坚持预算管理，责任清晰的管理机制，强化基金预算管理，严格执行收支预算。

第五条 全市城乡居民医保实行市级统筹、分级管理，实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”管理。

第二章 参保缴费

第六条 城乡居民医保实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年7月1日至12月15日办理下一年度参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

第七条 按照属地化管理原则，城乡居民在户籍所在地或居住地以个人为单位参加城乡居民医保。

第八条 新生儿在3个月内办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后，从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。新生儿未办理参保手续3个月内夭折的可享受基本医疗保险待遇。

第九条 城乡居民个人缴费一经缴纳，不予退还。参保人员因外出务工等原因参加职工医疗保险的，不得重复参加城乡居民基本医疗保险。

第十条 参保城乡居民因各种原因迁出本市的，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；在参保年度内已享受其他基本医疗保险待遇的，从享受之日起停止城乡居民医保待遇。

第十一条 城乡居民医保征缴机构应向所有参保人员出具省财政厅统一监制的专用缴费凭证，并及时将参保信息录入城乡居民医保信息管理系统。

第三章 基金筹集

第十二条 全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、各级财政补助、医疗救助资助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入，由各级政府负责组织筹集。

第十三条 城乡居民医保的筹资标准，根据国家、省上的规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按年度实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。

第十四条 城乡低保对象、特困人员、孤儿、建档立卡贫困人口等贫困弱势群体的个人缴费部分，由同级医保部门按照有关规定予以资助。

第十五条 财政部门要将城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。市、县（区）财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数采取先预拨后清算的方式结算。

第四章 待遇保障

第十六条 城乡居民医保实行门诊、住院、大病保险相结合的统筹模式。门诊统筹基金按150元/人标准提取（其中门诊普通疾病100元/人，门诊慢性特殊疾病50元/人），大病保险基金根据省上确定的当年筹资标准提取，剩余基金作为住院统筹基金。

第十七条 参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院、大病统筹基金支付，剩余部分由个人自负。

第十八条 门诊统筹。

（一）普通门诊。每人每年最高支付限额100元，不设门诊日诊疗报销封顶限额。参保居民在签约家庭医生或基层医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按65%比例报销，村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）按70%比例报销。

（二）慢性特殊疾病门诊。将省、市确定的门诊慢性特殊疾病纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，在相应病种年度报销限额内，患者发生的政策范围内医疗费用按70%进行报销（其中：乙类项目由个人负担10%），其中：建档立卡贫困人口门诊慢性特殊疾病认定与普通参保人员执行统一的标准。

第十九条 住院统筹。

住院报销限额按年计算，每人年度累计最高报销限额为50000元。符合《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》“三个目录”的乙类项目由个人负担10%，在政策范围内按基本医疗保险规定的比例给予报销。

（一）建档立卡贫困人口与普通人群同步执行住院医疗费起付线、报销比例和每人年度累计报销限额；继续享受“政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点”的规定。

（二）参保人员异地长期居住、外出务工、创业、求学的，在参保地县（区）城乡居民医保经办机构登记备案后，可在居住地相应级别定点医疗机构就诊，凭居住证、外出务工、创业、求学证明享受正常普通疾病报销政策。异地备案人员因病情需要转出居住地以外就医的，需办理转诊转院手续。

（三）急危重症患者按照就近原则在定点医疗机构住院治疗。在市域外就诊的，入院途径属急诊住院，按转市域外转诊的规定予以报销；入院途径不属急诊住院的，按未办理转诊手续的规定给予报销。

（四）在市域外和备案地（居住地）以外就医未按规定办理转诊手续的，报销标准降低20%。

第二十条 大病统筹。凡参保的城乡居民住院及特殊门诊医疗费用按现行基本医保政策报销后，个人负担的政策范围内医疗费用达到大病保险起付标准的，纳入大病保险报销。具体报销标准按照甘肃省大病保险相关规定执行。

第二十一条 城乡居民医保实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗转诊制度。参保患者在市域内按照就近原则，在定点医疗机构按照规定的报销比例和限额标准就医看病；因病情需要转市域外医疗机构就诊的，需在县级（含县级）以上定点医疗机构办理转诊转院手续，并报县（区）医保经办机构备案，就诊医院必须是就医地定点医疗机构。

第二十二条 基本医保基金不予支付范围：

（一）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

（二）超过医保部门规定医疗收费标准的；

（三）自杀、自残的（精神病除外）；

（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三人负担的；

（六）出国出境就医的；

（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（九）设有财政专项经费支持的艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等由公共卫生项目承担的医疗费用；

（十）按有关规定不予报销的其他情形。