西宁大病医保报销范围及报销比例最新政策说明

参保范围

户籍在本省且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民；在省内的中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿；在省内的高校（含民办高校、科研院所）全日制本专科生、研究生；新生儿。上述人员不得重复参保和享受待遇。

参保缴费

城乡居民医保必须以家庭为单位参保，且家庭成员不能重复参保缴费。

1、续保：西宁市城乡居民参保人员个人缴费实行银行缴费，城乡居民持本人社会保障卡或本人身份证（二代）到农业银行青海省内各营业网点缴费；湟中县、大通县、湟源县城乡居民缴费除农业银行外，还可以到建行、农商银行等银行缴费，具体缴费银行以各县公布的银行为准。

2、新参保：城乡居民具有本市户籍的，持户口簿到户籍所在地社区（村委会）、在西宁市居住的具有省内户籍的居民需提供本人身份证（二代）到居住地所在社区（村委会）办理新参保登记。参保登记时须准确提供个人基本信息，以便制作发放社会保障卡。

新参保的城乡居民在未发放社会保障卡之前,城乡居民持本人身份证（二代）到农业银行青海省内各营业网点缴费；湟中县、大通县、湟源县城乡居民缴费除农业银行外，还可以到建行、农商银行等银行缴费，具体缴费银行以各县公布的银行为准。

新生儿参保

城乡居民出生180天以内（含180天）已报户口的新生儿均可随时在户籍所在地的区县社保局办理参保，并进行社会保障卡信息数据采集。

具体程序如下：出生180天以内（含180天）的新生儿家长持户口簿到户籍所在地的区县社保局办理新参保手续并在规定银行缴纳当年参保金。新生儿自出生之日起因疾病住院治疗产生的医疗费用可按政策予以报销。新生儿在每年的缴费期内参保的，在缴纳当年参保金后，还须再次缴纳下年度的参保金，缴费后请索取缴费凭证。

参保缴费时间

从2019年起，全省城乡居民基本医保参保缴费时间统一由上年度9月1日延长至下年度3月31日。上年度9月1日至12月31日前参保缴费的，从下年度1月1日起享受医保待遇；下年度1月1日至3月31日参保缴费的，从参保缴费之日起享受医保待遇。

个人缴费标准

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费、政府补助和社会多方筹资相结合的筹资机制｡全省城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准，省、市(州)级财政补助按8：2比例承担,逐步提高个人缴费标准｡具体标准每年向社会公布｡

住院待遇

参保城乡居民患病在定点医疗机构住院时，在扣除住院起付线（三级医院1500元、二级医院600元、一级医院100元）、需自费的诊疗项目和药品费后，到不同级别医院住院看病报销比例不一样：按三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%比例报销。住院医药费用年最高支付限额10万元。

未按分级诊疗政策规定就诊的，医保报销比例在原政策规定的基础上下浮10%。符合转诊条件需转下级定点医疗机构进行康复住院治疗的，接收定点医疗机构取消医保报销起付标准。在非定点医疗机构住院治疗或未按规定转省外治疗的，执行30%的保底补偿政策。

异地就医

城乡居民参保人员因病情需要转诊到省外住院就医的，在就医前首先必须到具有转外审批资格的定点医疗机构（青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海红十字医院、青海省心血管专科医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院）办理转外审批手续，市区参保人员持转外审批手续到中国人寿青海省医疗保险管理服务中心办理异地就医备案，三县参保人员持转外审批手续到到参保地的中国人寿保险公司支公司办理异地就医备案。

城乡居民参保人员长期居住在异地需就医的，市区参保人员需在就医前到中国人寿青海省医疗保险管理中心办理异地就医备案，三县参保人员到参保地的中国人寿保险公司支公司办理异地就医备案。

大病保险

城乡居民大病医疗保险所需资金按年人均80元的标准从统筹基金中划转建立，参保人员个人不缴费。参保城乡居民政策范围内的住院费用个人自付部分超过5000元（建档立卡贫困人口政策范围内的住院费用个人自付部分超过3000元），纳入大病医疗保险报销范围，对政策范围内的费用按80%（建档立卡贫困人口为90%）的比例给予二次报销，不设封顶线。

药品、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比

（一）药品目录乙类项目个人自付比例

（二）诊疗项目乙类项目个人自付比例

（三）医疗服务设施标准

城乡居民基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准管理，最高限额标准为30元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

（四）医用耗材乙类项目个人自付比例

（五）血制品和吸氧费

血制品（不含药品目录内品种）和吸氧费个人先自付50%后，按政策规定报销。

不予报销的有：

应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；境外就医的。以上四类医疗费用城乡居民医保不予报销。