各县（市）医疗保障局，各县（市）区财政局，医保经办机构、大病保险承办机构：现将《营口市城乡居民大病保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
第一章总则
第一条 为完善城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，筑牢全民基本医疗保障网底，减轻参保人员大病医疗费用负担，根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发„2019‟12 号）、《营口市人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施方案》（营政发„2019‟15 号）精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民大病保险（以下称为大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。参加本市城乡居民医疗保险的人员，其患病住院（含门诊规定病种）治疗发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险统筹基金报销后，年度累计个人负担部分超过起付标准的合规医疗费用，纳入城乡居民大病保险保障范围。
第三条建立大病保险制度遵循以下基本原则：
（一）坚持大病保障，防止因病致贫。重点保障参保人员负担的高额医疗费用，以避免家庭灾难性医疗支出；
（二）坚持权利与义务相对等，确保给付标准与筹资水平相适应；
（三）坚持补偿与管控相结合。在控制个人医疗费用负担水平基础上，通过完善医疗费用管控制度，确保大病保险基金合理使用；
（四）坚持政府主导，商业保险运作。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险经办机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
第四条 医疗保障部门具体负责大病保险管理工作，建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险资金使用效率的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，促进商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平；财政部门负责落实大病保险商业保险资金和监管；银保监局要加强对商业保险机构从业资格的审查，加强对赔付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为；商业保险机构负责大病保险经办服务工作，加强参保人员信息安全保障，防止外泄和滥用。
第二章筹资和待遇
第五条大病保险实行市级统筹，从城乡居民医保基金中划出一定额度作为大病保险资金。城乡居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余筹集病保险资金；结余不足或没有结余时，在年度筹集的基金中予以安排。第六条大病保险筹资标准根据国家、省有关规定，结合我市城乡居民大病保险资金运行情况实行动态调整，由市医疗保障局会同市财政局发布。
第七条城乡居民大病保险起付标准按全市上一年度全口径城乡居民人均可支配收入的 50%确定，遇国家、省有新规定，从其规定。低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等贫困群体和血液病患儿、恶性肿瘤患儿的大病保险起付标准降低 50%。
第八条在一个自然年度内，参保人员发生的医疗费用经城乡居民基本医疗保险统筹基金报销后，自负的合规医疗费用超过大病起付标准以上的部分，实行分段补偿，大病保险的补偿额度不设封顶线。具体补偿标准如下：
5万元以内（含 5 万元）补偿比例为 60%
5万元以上至 10 万元（含 10 万元） 补偿比例为 65%
10 万元以上补偿比例为 70%
低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等贫困群体和血液病患儿、恶性肿瘤患儿不实行分段补偿，大病保险起付标准以上合规医疗费用补偿比例为 70%。
第九条苯丙酮尿症患儿（0-18 岁）在定点救治机构发生的符合规定的诊疗和特食门诊费用由大病保险基金支付，不设起付标准，补偿比例为 70%，由大病保险承办机构与定点救治机构按月结算。患儿如需通过其他渠道自行购买特殊治疗性食品（简称特食），可凭定点救治机构提供的特食处方及购买特食的税务发票（或医疗收费票据），由大病保险承办机构手工报销，其中属于定点救治机构在售的品种，要以定点救治机构公示的价格为上限、以实际购买价格按比例报销。国家、省有新规定的，从其规定。
第十条未成年居民及在校学生（含大学生）意外伤害门诊医疗、意外伤残赔付、死亡赔付纳入大病保险基金支付范围，具体标准如下：
（一）意外伤害门诊医疗待遇：在基本医疗保险报销范围内的费用不设起付标准，报销比例为 80%，最高支付限额 4000 元；
（二）意外伤残赔付待遇：按伤残等级赔付，最高支付限额2万元。伤残等级十级支付限额为 2000 元，伤残等级每提高一级，支付限额相应提高 2000 元；
（三）死亡赔付待遇：2 万元。
第三章承办条件与管理
第十一条大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施。原则上由市医疗保障局依照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规规定通过招标选定商业保险机构承办大病保险业务。具备资质且有承保意愿的商业保险机构依法投标。
第十二条商业保险机构除应具备保险监管部门规定的条件外,还应具备以下条件:
（一）在本市经营健康保险专项业务 5 年（含）以上，具有
充足的偿付能力；
（二）县（市）区设立独立的分支机构，在本市具备完善的服务网络。
第十三条 医疗保险经办机构按照招标文件与中标商业保险机构签订承办大病保险合同,明确双方责任、权利和义务，合同有效期为 2 年。大病保险合同应当明确统筹层次、筹资水平、保障标准、风险调剂措施以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方工作人员数量、专业背景、工作职责等内容；明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标及违约责任；明确质量保证机制，规范退出流程等。
第十四条 商业保险机构充分发挥自身在人才、技术和管理上的优势，配合医保部门做好大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务管理等工作，加强诊疗过程控制、审核医疗费用支出、查处虚假医疗和诈骗行为，提高基金使用效能。
第十五条 商业保险机构应建立完备的居民大病保险信息管理系统，并与城乡居民基本医疗保险信息系统进行对接，实现系统联网和“一单式”结算报销。
第十六条 商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息执行严格保密规定，承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途。
第四章承办机构的监督
第十七条 商业保险公司的监督管理按照银保监部门关于大病保险监管制度相关规定执行。银保监部门应当做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。
第十八条 大病保险资金划入承办商业保险机构后，实行专户管理、单独建账、单独核算，专款专用，严禁挤占挪用，自觉接受市医疗保障、财政、审计等部门的监督。
第十九条 商业保险机构应当每季度向市医疗保障局、财政局提交大病保险运行情况报告，对资金使用情况进行风险评估，提出工作意见建议，作为绩效考核和调整政策的参考依据。
第二十条 建立大病保险信息公开、投诉受理等渠道，发挥媒体、公众等社会监督作用。
第五章法律责任
第二十一条参保人员或医疗机构及其工作人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取大病保险待遇的，由医疗保障管理部门追回骗取的资金，依法依规予以处罚；情节严重、构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。
第二十二条医疗保险经办机构及其工作人员弄虚作假、骗取大病保险待遇，玩忽职守、影响参保人员享受大病保险待遇的，由市医疗保障行政部门依法依规进行处理，情节严重、构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。
第二十三条 商业保险机构及其工作人员违反商业保险的相关法律法规规定的，由银保监部门依法依规处理；违反合同有关条款的，依照合同规定处理，情节严重、构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。
