铁岭市城乡居民医疗保险实施细则
第一章 总 则
第一条 为保障城乡居民基本医疗需求，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保制度”），促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）、《铁岭市人民政府关于印发铁岭市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（铁政发〔2019〕10号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 城乡居民医保应坚持以下原则：筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应；重点保障城乡居民大病医疗需求；个人缴费和政府补助相结合，对困难群体重点补助；政府组织，政策引导，逐步推进；以收定支，收支平衡，略有结余；统筹协调，各类医疗保障制度之间基本政策和管理措施相衔接。
第三条 随着经济发展和医疗消费水平的变化，市医疗保障部门根据医保基金收支和城乡居民可支配收入情况，会同财政部门对城乡居民医保筹资标准、财政补助标准和待遇水平等政策适时调整，报市政府批准后执行。
第四条 各级政府要落实主体责任，将城乡居民参保缴费工作纳入绩效考核，全面承担所属区域内城乡居民医保的参保登记、保费征缴、政策宣传等工作，促进城乡居民参保扩面工作，确保参保群体稳定。
第二章 参保范围和筹资标准
第五条 城乡居民医保参保范围覆盖除职工医保应参保人员以外的全体城乡居民。具体参保范围如下：
（一）在本市行政区域内的全日制大中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在籍学生；
（二）具有本市户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内非从业城乡居民；具有本市《居住证》的非从业居民及其18周岁以下子女；
（三）铁岭市建档立卡贫困人员、城乡低保对象、特困人员等困难群体；确有困难的农民工和灵活就业人员等；
（四）按相关规定可以参加城乡居民医疗保险的人员。
第六条 在异地享有养老金或医疗保险待遇，户籍迁入我市的人员，不在我市城乡居民医保参保范围。
进城务工的农民工和外地来铁务工人员，已与用人单位签订《劳动合同》的，不在城乡居民医保参保范围之内，应随用人单位参加职工医保。已参加职工医保人员不得同时参加城乡居民医保。
具有外市户籍在我市就读的在校学生已在户籍所在地参加城乡居民医保的不得重复参保。
第七条 城乡居民医保筹资以个人缴费和政府补助相结合。建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员等困难群体个人缴费部分由政府给予定额或全额资助。政府补助按国家、省和市规定的标准执行。
第八条 城乡居民参加基本医疗保险享受城乡居民大病保险待遇。所需资金每年从城乡居民医保基金中划拨，具体筹资标准由医疗保障行政部门与财政部门根据国家、省政策等规定，并结合我市实际情况适时调整。
第三章 参保登记和缴费方式
第九条 参保登记和缴费方式
（一）普通居民持身份证或户口簿到户籍所在地医保经办机构（街道、社区、村委会）办理参保登记手续。外市在我市居住，具有《居住证》的居民持居住证和身份证到居住地医保经办机构（街道、社区、村委会）办理参保登记手续。
（二）在校学生由所在学校配合医保、税务等相关部门办理参保登记、信息采集、申报核定、信息变更及缴费等事宜。
（三）农村建档立卡贫困人员名单由扶贫部门提供，具体由乡镇医保经办机构统一办理参保登记；低保对象、特困人员等名单由民政部门提供，医保经办机构统一办理参保登记。
（四）准新生儿及新生儿参保。
准新生儿（怀孕28周以上）由父母凭《孕妇保健手册》、母亲身份证原件和复印件，到所属地医保经办机构（街道、社区、村委会）办理参保登记手续，出生后及时办理更名手续。新生儿出生即应由其监护人到所属地医保经办机构（街道、社区、村委会）办理参保登记手续。
（五）税务部门负责制定城乡居民医保缴费办法。
第十条 各相关部门、单位经办人员在办理参保登记、缴费手续时应严格审核参保人员提供的相关证件，做好信息录入、款项收取、开具票据和资料存档等基础工作。
参保居民个人或家庭信息变更时，由参保人员提供相关证明材料到参保地医保经办机构变更申报。
第十一条 城乡居民医保按年度实行预缴费制，参保居民必须一次性缴纳全年的基本医疗保险费。每年的9月1日—12月31日，城乡居民集中缴纳下一年度的基本医疗保险费。
第十二条 年度内新增加的建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员等即时办理参保缴费手续，享受医保待遇时间从认定之日起至当年末；年度内取消身份资格的，自取消之日起至年度末享受普通居民医保待遇。
第十三条 城乡居民医保和城镇职工医保之间转换的，由城乡居民医保转为城镇职工医保的设立待遇等待期90天；由城镇职工医保，上一年度不欠费的转为城乡居民医保的不设待遇等待期，上一年度欠费的转为城乡居民医保的设立待遇等待期30天。转换前的医疗保险费不予退还。
第四章 基本医疗保险待遇
第十四条 参保居民医保待遇包括就医发生的符合政策规定的住院费用、门诊统筹费用和门诊特定病种费用等。执行国家、省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目和医疗服务设施项目目录》，所发生的医疗费用，从统筹基金中按规定的比例支付。
第十五条 基金支付范围内的医疗费用，基金设定起付标准和最高支付限额。起付标准以上的合规医疗费用，由基金和参保人员按规定比例分担；起付标准以下的医疗费用由参保居民个人负担。建立市、县（市）区定点医疗机构分级差别化支付机制，促进分级诊疗制度建设。
第十六条 待遇享受期
（一）在预缴期参保缴费的城乡居民医保待遇享受期为参保年度的1月1日—12月31日。
（二）准新生儿（怀孕28周以上）办理参保缴费后出生之日起享受医保待遇；新生儿出生后90天内由其监护人办理参保登记并及时缴费的，从出生之日起享受缴费所属期医保待遇。
（三）当年新参保的和中断缴费一年以上的人员设立30天待遇等待期；上一年度正常缴费的，不设立待遇等待期。
（四）建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员等不设立待遇等待期。
第十七条 门诊统筹待遇
参保居民在二级及二级以下医疗机构发生常见病、多发病门诊就医合规医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围。年度内每人最高支付限额为300元（含家庭医生签约服务费、一般诊疗费）。
在我市行政区域内，村卫生室负责的本村居民普通门诊医疗费用支付比例为80%，不设起付标准，年最高支付限额30元。在一级、二级医疗机构发生的普通门诊医疗费用，统筹基金起付标准为100元/年，其中一级医疗机构支付比例为50%，二级医疗机构支付比例30%。
被认定为高血压、糖尿病门诊用药患者保障待遇按《铁岭市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施方案（试行）》执行。
第十八条 门诊特定病种待遇
城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围包括以下疾病和治疗项目：
（一）门诊大病
1、恶性肿瘤的放、化疗；2、尿毒症的透析治疗（血液透析、腹膜透析、血液灌流治疗、血液滤过）；3、器官移植术后抗排斥治疗；4、系统性红斑狼疮；5、原发性骨髓纤维化、骨髓异常增生综合症；6、原发性血小板减少症、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症；7、白血病；8、再生障碍性贫血。
（二）门诊慢性病
1、糖尿病（合并大血管或微血管病变）；2、高血压II、III期 （合并心、脑、肾、眼病）；3、脑血栓及脑血栓后遗症；4、冠心病；5、肺源性心脏病；6、风湿性心脏病；7、扩张型心肌病、肥厚型心肌病；8、先天性心脏病；9、慢性乙型或丙型肝炎（口服药治疗）；10、肝硬化（失代偿期）；11、自身免疫性肝病；12、精神病；13、类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎、银屑型关节炎）；14、帕金森病；15、肾脏疾病氮质血症期（包括原发性慢性肾小球肾炎、原发性慢性间质性肾炎、IGA肾病、肾病综合症）；16、银屑病；17、甲亢；18、慢性阻塞性肺部疾病；19、支气管哮喘。
（三）门诊特殊疾病
1、门诊白内障手术治疗；2、结核病治疗；3、体外冲击波碎石；4、血管支架术后（冠状动脉搭桥术后）口服药治疗；5、慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝应用干扰素治疗；6、恶性肿瘤口服药治疗（乳腺癌内分泌治疗除外）；7、恶性肿瘤口服中药饮片治疗；8、乳腺癌内分泌治疗；9、孤独症治疗；10、克隆病；11、垂体瘤；12、白塞氏病；13、干燥综合症；14、膀胱全切术后定期更换导管；15、尿崩症；16、天疱疮；17、脊髓空洞症；18、大动脉炎（血管炎）；19、混合型结缔组织病；20、颅咽管瘤术后激素替代疗法；21、多发性肌炎（皮肌炎）。
（四）门诊罕见病
1、重症肌无力；2、硬皮症（系统性硬化症）；3、淋巴管平滑肌瘤；4、多发性硬化；5、肝豆状核变性；6、多灶性运动神经病；7、进行性肌营养不良症；8、血友病。
今后，罕见病种的种类和数量可根据实际情况进行调整。
门诊特殊病种具体管理办法由医保行政部门会同相关部门另行制定。
第十九条 高值药品及国家医保谈判抗癌药相关政策按铁市人社发〔2017〕136号、铁市人社发〔2018〕152号、铁市卫办发〔2018〕224号、铁市卫办发〔2018〕299号、铁市医保发〔2019〕41号文件执行。
第二十条 住院统筹待遇
（一）市内定点医疗机构
一级医疗机构起付标准300元，统筹支付范围内医疗费用超过起付标准部分支付比例80%；
二级医疗机构起付标准500元，统筹支付范围内医疗费用超过起付标准部分10000元以内（含10000元）支付比例70%，10000元以上部分支付比例75%；
三级乙等医疗机构起付标准700元，统筹支付范围内医疗费用超过起付标准部分10000元以内（含10000元）支付比例65%，10000以上部分支付比例70%。
三级甲等医疗机构起付标准800元，统筹支付范围内医疗费用超过起付标准部分10000元以内（含10000元）支付比例60%，10000元以上部分支付比例65%；
在二级及二级以上中医医疗机构应用中医诊疗技术、中成药、中药制剂、中药饮片等医疗费用占住院总医疗费用额度达到40%以上，或占门诊总医疗费用额度达到80%以上的，在住院、门诊统筹支付比例基础上提高10%。
参保患者到中医医疗机构就医，起付标准按下级医疗机构起付标准执行。
特困人员在我市行政区域内，超过起付标准部分的统筹医疗费用支付比例为80%。
建档立卡贫困人口医疗保险待遇按医疗保障扶贫政策执行。
（二）市外定点医疗机构
省内定点医疗机构转诊起付标准1500元，统筹支付范围内医疗费用超过起付标准部分支付比例50%；
省外定点医疗机构转诊起付标准2000元，统筹支付范围内医疗费用超过起付标准部分支付比例40%；
除急诊、抢救外，未经转诊审核在市域外医院住院治疗的，起付标准3000元，统筹支付比例在相应转诊比例基础上下降10%。
在我市行政区域内，年度第二次及第二次以后住院治疗的，起付标准减半；转诊到我市行政区域外住院治疗的，起付标准不变；精神病、急慢性肝炎、结核病、艾滋病在专科医院住院治疗的，不设起付线；恶性肿瘤年度内在市内一级、市内二级、市内三甲、市内三乙，转诊的省内、省外，未经转诊的省内、省外等八种医疗机构系统住院治疗的，每种医疗机构只设一次起付线。
外市户籍在我市就读的在校学生，在户籍所在地发生住院医疗费用按我市住院政策给予报销。
第二十一条 18周岁以下（含18周岁）的参保居民发生无第三方责任意外伤害，符合政策范围内的门诊医疗费用由统筹基金按80%比例报销，年度最高支付限额为2000元。
第二十二条 急诊抢救费用
参保居民在我市行政区域内因急诊抢救、留观所发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，按住院规定报销；因急诊抢救、留观在我市行政区域外就医所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，按转诊到我市行政区域外医院住院规定报销。
第二十三条 城乡居民参保缴费满12个月的，其生育医疗费用纳入基金支付范围，实行限额支付，正常产限额标准为800元，剖腹产限额标准为2000元，多胞胎生育的每增加一胎增加限额200元。
以上门诊和住院年度统筹基金累计最高支付限额8万元。
物价部门规定的可单独收费的内置材料、一次性医用材料和安置人造器官个人先行自付比例按照《关于调整辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录中医用材料结算标准的通知》（铁市人社发〔2012〕183号）执行。
第二十四条 符合下列情形之一的，医疗保险统筹基金不予支付：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三方负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在国外或香港、澳门和台湾地区就医的；
（五）国家和省规定的其他情形。
第五章 大病保险待遇
第二十五条 城乡居民大病保险起付标准按上一年度我市城乡居民人均可支配收入的50%确定，建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员、患再生障碍性贫血等10种儿童血液病、恶性肿瘤的患儿起付标准再降低50%。
城乡居民大病保险不设封顶线。
第二十六条 待遇标准
城乡居民大病保险最低支付比例为60%，合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%，最高支付比例为70%。
患再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、噬血细胞综合征、淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等10种儿童血液病、恶性肿瘤的患儿大病保险支付比例为70%。
特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员大病保险支付比例为70%。
第二十七条 0-7岁人工耳蜗、苯丙酮尿症所需特食等与基本医疗保险“三个目录”不一致的药品、诊疗设施服务项目全部纳入大病保险支付范围，支付比例和限额等在签订的大病保险合同中约定。
第六章 基金管理
第二十八条 城乡居民医保基金的来源：
（一）个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）各级政府投入的城乡居民医保补助资金；
（三）医保基金的利息和增值收入。
第二十九条 城乡居民医保基金纳入基金财政专户，实行独立核算、专款专用，不得挤占挪用。医疗保障部门和财政部门要制定完善的基金筹集、支付和管理制度规范。医疗保险经办机构要做好基金的筹集、支付和管理等经办工作，建立健全财务会计制度和内部审计制度，并接受医疗保障、财政、审计部门的监督。
第三十条 财政部门应将省、市和县（市）区安排的补助资金及时划入医保基金财政专户，确保基金的正常运行。
第三十一条 基金使用遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定合理的基金当期结余和累计结余水平。加强基金预算管理，在不断完善总额控制的基础上，推行按病种付费（点数法、DRGS）、按人均次定额、按床日付费等多种方式相结合的复合支付方式与定点医疗机构进行结算，控制医疗费用不合理增长，确保基金运行安全。具体办法另行制定。
第三十二条 医疗保障部门可以结合实际预拨定点医疗机构一定的周转金，确保应支付费用及时足额拨付，切实减轻定点医疗机构资金垫付压力，具体办法会同财政部门研究确定。
第七章 就医管理和结算方式
第三十三条 参保居民须持社会保障卡或身份证到定点医疗机构就医。定点医疗机构在接诊时，应认真查验参保居民的有效证件，发现有仿造、冒用或者涂改的，应予以扣留，并及时报医疗保险经办机构处理。
第三十四条 参保居民住院医疗费符合统筹基金支付范围的，由定点医疗机构通过医疗保险业务网络系统实时上传到医疗保险经办机构。统筹基金支付的医疗费用由医疗保险经办机构审核拨付。
第三十五条 参保居民住院治疗，经定点医疗机构确认治疗终结仍不出院的，自住院治疗终结之日起发生的费用，统筹基金不予支付。
第三十六条 门诊慢性病、门诊大病、门诊特殊疾病、门诊罕见病就医购药时，应由本人持本人社会保障卡或身份证到定点医疗机构就医，医保医生核对无误后，提供与病情相符的医疗服务。本人确实无法到定点医疗机构就医的，可由亲属代办，经医保医生登记代办人有效身份证信息和联系方式后就医。
第三十七条 参保居民转诊原则为逐级转诊。由下级定点医院转往上级定点医院，危重患者可由具备转诊资格的定点医院越级转诊，直至转往省级定点医院。各经办机构需合理确定当地具备转诊资格的定点医院。
第三十八条 转诊需经主治医生提出、患者本人或家属同意，填写《城乡居民医保转诊审批表》，科室主任签字同意后，经医院医保科批准后转诊。急危重患者可先行转院，但应在5个工作日内补齐手续。（具体转诊办法由医疗保障部门另行制定）
第三十九条 我市户籍的城乡居民医保参保人员，符合下列条件之一可办理异地居住就医手续:
（1）持有异地居住证的；
（2）随配偶或子女长期在异地居住，配偶或子女在异地定居并有当地户籍或住房产权证明的；
（3）随配偶或子女长期在异地居住，配偶或子女在当地服兵役的；
（4）其他符合规定的人员。
办理异地居住就医手续的城乡居民，登记备案后一年内不得变更回参保地就医（未发生统筹基金支付费用的除外），其在居住地发生的医疗费用按照市内同级别定点医疗机构的标准报销。
第八章 医疗服务管理
第四十条 城乡居民医保实行医药机构定点管理。市医疗保障行政部门确定医药机构定点准入条件，并制定评估规则和程序。各级医疗保险经办机构负责评估、审核、公示、签定协议，医疗保障行政部门给予指导和监督。
各县（市）区医疗保障管理部门要在当地政府领导下认真执行省医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》（辽医保发〔2019〕1号）文件，在定点管理、基金管理等各环节中严格把关、加强监管。
第四十一条 医疗保障行政部门组织有关部门对各定点医药机构进行年度考核，合格的继续签订服务协议，不合格的按相关规定处理，直至取消定点资格，并向社会公布。
第四十二条 医疗保险经办机构应与取得定点资格的医药机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第四十三条 定点医药机构应按照城乡居民基本医疗保险的规定向患者提供优质的医药服务，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，严格控制不合理的医药费用，并建立健全各项医药管理服务制度。
第四十四条 定点医药机构要严格执行国家和省、市物价政策，对主要服务项目和药品价格应在醒目位置公示，主动接受社会和群众监督，严禁乱收费。
第四十五条 各级医疗保障部门会同卫生健康等部门按照职责分工，负责对本辖区定点医药机构药品和医用耗材集中采购和使用工作进行监管考核；定点医药机构要按时完成药品和医用耗材年度采购任务，并及时与配送企业结算。
第四十六条 定点医药机构应配备专（兼）职基本医疗保险业务管理人员，做好基本医疗保险管理工作，协调和处理好医药服务中出现的有关问题。
第四十七条 医疗保险经办机构应按月与定点医药机构结算医药费用，月结算时可按不低于90%的比例结算，其余部分在年终考核合格后拨付。
第四十八条 医疗保障、财政、卫健、市场监管等行政部门依法对定点医药机构实行监督检查。医疗保险经办机构对定点医药机构实行协议管理。
第四十九条 参保居民、定点医药机构及其工作人员，医保行政部门、医保经办机构及其工作人员，违反有关规定的，根据《中华人民共和国社会保险法》、《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》（辽劳社发〔2006〕82号）和医保服务协议进行处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。
