河南省医保报销政策
一、城乡居民医保
住院待遇标准
2.案例分析
郑州45岁王女士参保当地城乡居民医保多年，2019年5月份不幸罹患乳腺癌，在当地三甲医院接受治疗，前后花费37万。
先用基本医疗报销，起付线1500元，限额15万，（8000元-1500元）55%+（37万-8000元）65%=238875元，因为限额15万元，则医保报销15万，自担22万。
再用大病医疗报销。起付线1.5万，则可以报销3.5万50%+5万60%+（22万-10万）70%=13.15万，总共自担8.85万。
（以上案例不对用药、治疗、检查等项目做分类，统一认定为甲类100%报销，实际中自担费用远远更多。）
3.医保不能报销的情况
（1）医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用；
（2）不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用；
（3）因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用；
（4）交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用；
（5）职工工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；
（6）在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用；
（7）国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。
二、农村医疗保险
门诊报销待遇
2.住院报销待遇
三、不予报销的情况
(1) 自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;
(2) 门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;
(3) 车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;
(4) 矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;
(5) 报销范围内，限额以外部分。
四、职工基本医疗保险
1.住院报销待遇规定
（一）起付标准：起付标准又称起付线，是指职工医疗保险统筹基金支付前按规定必须先由参保人员个人负担的医疗费用额度。起付标准按照不同类别定点医疗机构确定：社区卫生服务机构（包括乡镇卫生院，下同）200元，一类（县级）医疗机构300元，二类（市级）医疗机构600元，三类（省级）医疗机构900元。参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的，起付标准降低50%。
（二）报销比例：起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下符合规定的住院医疗费用，统筹基金按照下列比例支付：
（三）支付限额：统筹基金年度最高支付限额累计为15万元。统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后，超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险按规定予以赔付，年度最高赔付限额累计为40万元。也就是说，统筹基金最高支付限额与商业补充医疗保险最高赔付限额相加，年度累计可达55万元。
2.职工医保"慢性病"和重特大疾病待遇
职工医疗保险合计共有27种门诊规定病种（即俗称的"慢性病"）待遇以及9种重特大疾病门诊病种待遇。参保人员可同时享受门诊规定病种待遇和重特大疾病门诊病种待遇，但合并不超过两种。门诊规定病种和重特大疾病门诊病种均实行限额管理，统筹基金支付比例为85%。
①门诊规定病种
②重特大疾病门诊病种
五.职工医保不能报销的情况
①应当从工伤保险基金中支付的；
②应当由第三人负担的；
③应当由公共卫生负担的；
④在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由职工医疗保险基金先行支付。职工医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
