黄冈市城乡居民大病保险实施办法
第一条 为进一步提高城乡居民的医疗保障水平，减轻参加城乡居民基本医疗保险人员因患大病所承担的高额医疗费用负担，健全完善我市基本医疗保险制度，根据《湖北省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发〔2013〕6号）、《湖北省人民政府办公厅关于进一步做好大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。城乡居民发生的医疗费用经基本医疗保险报销后政策内的个人负担由大病保险再进行适度保障。
城乡居民大病保险资金实行市级统筹，引入市场机制，由政府通过公开招标方式向商业保险机构购买服务，并委托黄冈市基本医疗保险经办机构作为代理投保人向商业保险公司投保，由承保的商业保险公司负责进行赔付。
第三条 城乡居民大病保险的保障对象为全市已参加城乡居民基本医疗保险的参保人。凡参加城乡居民基本医疗保险的居民，应当同步参加大病保险。
第四条 参保人住院和门诊治疗特殊慢性病发生的，符合省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录的医疗费用，在按现行基本医保政策报销后，除基本医保起付线以外、超过大病保险起付标准以上的个人自付部分，不受病种限制，由大病保险按规定予以赔付。
第五条 2020年全市城乡居民大病保险筹资标准控制在60元/人以内，实际标准通过招标合同约定。今后根据我市经济发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整筹资标准，由基本医疗保险经办机构与中标的商业保险机构通过合同约定。
第六条 大病保险资金由同级城乡居民医疗保险基金负责承担，参保居民个人不再另行缴费。基本医疗保险经办机构根据确定的年度筹资标准和实际参保缴费人数计算大病保险资金，并从城乡居民医保基金中划拨给承保商业保险机构。
第七条 2020年全市城乡居民大病保险起付线为12000元，今后根据实际情况适时调整，大病保险起付线不含每次住院基本医疗保险起付线及个人负担部分。
第八条 参保人符合大病保险保障范围的住院和门诊治疗特殊慢性病的个人自付政策范围内医疗费用，按年度累计计算、分段报销、按次结算。2020年全市城乡居民大病保险报销比例为：年度累计个人自付政策范围内医疗费用在12000元以上至3万元（含3万元）的部分报销60%;3万元以上至10万元（含10万元）部分报销65%，10万元以上部分报销75%。一个保险年度内，参保患者只扣除一次大病保险起付标准，年度支付限额30万元。
精准扶贫对象大病保险待遇标准按照省市有关文件执行。
第九条 实行基本医疗保险和大病保险“一单制”结算。
在本地协议医疗机构或异地联网医疗机构就医，基本医疗保险和大病保险实行“一单制”即时结算，参保人出院时只需按规定支付应由个人自费或自付部分。
在不能即时结算的医疗机构就医时，参保人在诊治终结后，将住院病历资料、费用清单、住院医疗费用票据以及本人社保卡复印件，报参保地基本医疗保险经办机构，基本医疗保险和大病保险零星报销实行“一单制”结算。
商业保险公司与定点医疗机构和医保经办机构按月结算应由大病保险支付的部分。
第十条 每年一月上旬，各县（市、区）财政部门将筹集的城乡居民大病保险资金，直接划转到市级财政大病保险专户，实行“专户管理、封闭运行”;由市医保部门和市财政部门共同拟订预算方案，报市政府同意后，由市财政部门将大病保险资金的80%按年度招标合同约定划转给承保商业保险机构，其余20%作为年度考核保证金，经市医保部门和财政部门对居民大病保险服务质量进行考核后，依据考核结果进行清算。商业保险公司接收划拨的大病保险资金后，应实行专账专户管理，不得将大病保险资金用于其他商业运营，增加大病保险资金风险。
第十一条 大病保险通过公开招标方式确定商业保险经办机构。市基本医疗保险经办机构与承保的商业保险机构签订保险合同。商业保险机构应按照保险合同约定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险。招标期限为三年，合同一年一签。因严重违反合同约定，或严重损害参保人权益的，报市政府同意后，可提前终止或解除合同，并依法追究赔偿责任。
第十二条 城乡居民大病保险综合费率（包括运行成本与盈利）控制在大病保险年度筹资总额的5%。其中，2%拨给承保商业保险公司；3%拨给医保部门，由市医保部门进行考核，根据考核结果用于承保商业保险公司和市县两级医保经办机构合署办公的系统建设、人员经费、宣传、培训等支出。
第十三条 城乡居民大病保险年度资金超出合同规定的赔付率和综合费率以上的结余部分和利息收入应划转到市级财政大病保险专户，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及弥补政策性亏损。
第十四条 承保的商业保险机构必须提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。大病保险应与基本医疗保险合署办公，使用医保结算信息系统，并将大病保险支付信息及时反馈至医保结算信息系统; 大病保险承保的商业保险机构应合理设置经办机构，配备专业服务人员，加强经办管控，提升服务效率，与医保经办机构一起做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付、政策宣传和业务咨询等工作；大病保险承保的商业保险机构应当高效发挥其全国性网络优势，做好异地就医稽核工作。
第十五条 本实施办法执行情况及收支情况，接受市医保部门、财政部门和审计部门的管理和监督。财政部门负责城乡居民大病保险资金的财务核算和资金监管，审计部门按规定进行严格审计，医保部门要加强对承保的商业保险机构的监管，建立考核奖惩和风险防范机制，通过日常抽查、建立投诉处理机制等方式，及时处理违约行为;强化对医疗机构和费用的管控，建立涉及医疗行为全流程全方位的控制机制，加强对医疗服务和医药费用的考核审查和监控;要建立社会监督机制，及时公开筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和收支情况，接受社会监督。
第十六条 参保人、投保人、保险人以及定点医疗机构之间发生有关大病医疗保险争议时，由争议双方协商解决。协商不成，可申请医保部门协调处理;协调不一致的，可依法通过仲裁或诉讼途径解决。
第十七条 城乡居民大病保险待遇享受期与城乡居民基本医疗保险一致。
第十八条 本办法自2020年1月1日起实施，有效期5年。《黄冈市人民政府关于印发<黄冈市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）>的通知》（黄政规〔2013〕3号）和《黄冈市人民政府关于印发<黄冈市城镇居民大病保险实施办法（试行）>的通知》（黄政规〔2013〕4号）同时废止。
