钦州市城乡居民大病保险服务指南（2020年度）
一、什么是城乡居民大病保险
城乡居民大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
二、承办钦州市城乡居民大病保险的商业保险机构
承办钦州市城乡居民大病保险的商业保险机构是中国太平洋人寿保险股份有限公司钦州中心支公司。
三、钦州市城乡居民大病保险的保障对象
参加钦州市城乡居民基本医保的全体参保人员。新参保、中断参保、逾期参保及新生儿等缴纳基本医疗保险费的人员，按基本医保待遇生效时间享受大病保险待遇。
四、2020年钦州市城乡居民大病保险的保险期间和保险责任
（一）保险费和保险金额
城乡居民大病保险的保险费从基本医保基金中列支，参保人员个人不需缴费；在同一个结算年度内，大病保险最高支付限额为50万元。
（二）保险期间
本年度大病保险的保险期间为：2020年1月1日至2020年12月31日 。
（三）保险责任
被保险人因住院和门诊特殊慢性病发生的医疗费用，经基本医保补偿后，其年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线的部分，按大病保险理赔规则和赔付比例，按分级累进制计算大病保险补偿。各段赔付比例如下：
起付线（6000元以上） | 赔付比例 |
0-2万元（含2万元） | 60% |
2万元-4万元（含4万元） | 70% |
4万元-6万元（含6万元） | 80% |
6万元以上 | 90% |
五、大病保险合规医疗费用
大病保险合规医疗费用是指被保险人因住院和门诊特殊慢性病就诊实际发生的、符合《转发自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目范围的通知》（钦卫基卫〔2014〕19号）、《钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法》（钦人社发〔2017〕192号）支付范围的合理医疗费用。
六、大病保险参保人转诊转院规定
（一）钦州市外自治区内转院治疗
符合转诊转院规定的钦州市外自治区内就医发生的超出大病起付线合规费用，报销比例在同档次基础上降低5个百分点；未按规定转诊转院的，报销比例在同档次基础上降低10个百分点。
（二）自治区外转院治疗
符合转诊转院规定的自治区外就医发生的超出大病起付线的合规医疗费用，大病保险统一支付60%；未按规定转诊转院的，超出大病保险起付线的合规医疗费用赔付比例统一为50%。
七、2020年大病保险精准扶贫政策
（一）大病保险扶贫对象
农村贫困人口（包括建档立卡贫困人口，不在建档立卡范围内的农村低保对象、农村特困人员和孤儿）参保人员。
（二）大病保险扶贫待遇
对贫困人口的大病保险起付线降低50%（由6000元降低为3000元）；报销比例在同档基础上提高10个百分点，取消大病保险赔付封顶线。
起付线（3000元以上） | 赔付比例 |
0-2万元（含2万元） | 70% |
2万元-4万元（含4万元） | 80% |
4万元-6万元（含6万元） | 90% |
6万元以上 | 100% |
八、定点医疗机构大病保险一站式结算
（一）钦州市内
参保人员在钦州市基本医保定点医疗机构住院或特殊慢性病就诊时，发生的医疗费用达到城乡居民大病保险补偿范围的，定点医疗机构在办理基本医保费用结算的同时，进行城乡居民大病保险一站式结算，参保人只需交纳基本医保报销、大病保险赔款外应由个人承担的部分医疗费用即可出院。（参保人员若是建档立卡贫困人口，可一站式结算基本医疗保险、大病保险、医保二次报销、医疗救助及医疗兜底保障）
（二）钦州市外
参保人员在钦州市外（包括自治区外）医疗机构住院治疗，发生的医疗费用达到城乡居民大病保险补偿范围的，定点医疗机构通过自治区或国家异地就医结算平台办理基本医保费用结算的同时，进行城乡居民大病保险一站式结算，参保人只需交纳基本医保报销、大病保险赔款外应由个人承担的部分医疗费用即可出院。（参保人员若是建档立卡贫困人口，可一站式结算基本医疗保险、大病保险、医保二次报销、医疗救助及医疗兜底保障）
九、非一站式结算大病保险理赔
参保人员因故不能在定点医疗机构进行大病保险一站式结算的，可就近向镇（街道）医保经办机构，也可直接到县（区）医保经办机构递交材料办理基本医疗保险报销和大病保险理赔。（参保人员若是建档立卡贫困人口，可一单制结算基本医疗保险、大病保险、医保二次报销、医疗救助及医疗兜底保障）
办理大病保险理赔申请时应提交以下材料：
1、患者本人身份证及参保证明、银行账号、转诊转院审批单；住院发票、疾病诊断证明、费用清单；若外伤（中毒）住院的还应提交入院记录及受伤（中毒）情况说明。
2、特殊慢性病门诊治疗的，应提交特殊慢性病证、门诊发票及对应的门诊病历记录等相关材料。
3、委托他人办理、申领大病保险赔款的，应提供授权委托书及双方身份证明；患者身故的，由法定继承人提出申请，需提供与身故患者的关系证明及继承人的身份证明材料及其他相关证明。
十、钦州市城乡居民大病保险服务网点
（一）钦州市城乡居民大病保险服务中心
地址：钦州市永福西大街2-1号中太平洋寿险钦州中心支公司一楼服务大厅
电话：0777-2562015
（二）钦州市医疗保障局大病保险服务点
地址：钦州市兴桂路体育中心主场馆
电话：0777-2561303
（三）钦北区大病保险服务点
地址：钦州市钦州湾大道政通街4号钦北区医保局一楼大厅
电话：0777-2561305
（四）钦南区大病保险服务点
地址：钦州市南珠东大街90号医保局一楼服务大厅
电话：0777-2561306
（五）灵山县大病保险服务点
地址：灵山县广场路14号灵山县医疗保障局一楼服务小厅
电话：0777-6218002
（六）浦北县大病保险服务点
地址：浦北县越新路121号人社局一楼城乡居民医疗保险服务大厅
电话：0777-2561308
