本溪市城乡居民大病保险办法(试行)
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市城乡居民医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔2019〕12号)以及《转发国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(辽医保〔2019〕18号)精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)是指在城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的医疗保险制度，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
第三条 大病保险保障对象为我市城乡居民医保全体参保居民。
第四条 实施大病保险的基本原则
(一)政府主导，专业承办。
(二)市级统筹，保本微利。
(三)责任共担，持续发展。
第五条 市医疗保障行政部门负责大病保险政策的制定以及大病保险工作的组织实施和监督管理;承办大病保险的商业保险公司(以下简称“承办机构”)负责城乡居民大病保险的经办工作;各级医疗保险经办机构和承办机构共同做好大病保险管理服务工作，实现大病保险和基本医疗保险医疗费用同步即时结算。
第二章 费用筹集
第六条 大病保险资金统一从居民医保基金中筹集，参保的城乡居民不另行缴费。市医疗保障经办机构与承办机构签订的保险协议明确资金拨付时间和频次等事宜。
第七条 大病保险筹资标准由市医疗保障部门和市财政部门按照国家和省有关规定实行动态调整。
第三章 保障范围
第八条 大病保险的保险年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。
第九条 大病保险按国家、省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目和医疗服务设施项目目录》规定执行。年度内参保居民发生超过大病保险起付标准以上符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用和国家、省政策规定应由大病保险资金支付的医疗费用(以下简称“合规医疗费用”)，由大病保险资金按规定比例支付。
第四章 保障水平
第十条 大病保险起付标准原则上按照上一年度本市城乡居民家庭人均可支配收入的50％确定。
第十一条 按照“基本医保+大病保险”方式，在城乡居民大病保险的一个保险年度内，参保城乡居民住院、门诊统筹、门诊特殊病及门诊特病供药等经过基本医疗保险报销后应由个人自付的合规医疗费用(含起付标准费用、基本医疗保险范围内自付部分费用)累计达到大病保险起付线以上的，由大病保险资金按以下比例给予支付。
（一）0-5万元(含5万元)，支付比例为60%;
（二）5万元-10万元(含10万元)，支付比例为65％；
（三）10万元以上的部分，支付比例为70％；
（四）未经转诊到市外医院住院的支付比例统一为30%。
第十二条 建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等贫困人口大病保险起付线统一降低50%。起付标准以上合规医疗费用大病保险支付比例为70%(未经转诊到市外医院住院的除外)。
患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、噬血细胞综合征、淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等重大疾病的0至14周岁（含14周岁）儿童，大病保险起付线降低50%，起付线以上合规医疗费用支付比例为70%(未经转诊到市外医院住院的除外)。
0-7岁儿童人工耳蜗、18周岁以下人员低苯丙氨酸奶粉等与基本医疗保险《三个目录》不一致的药品、诊疗设施服务项目全部纳入大病保险支付范围，支付比例和限额按照相关文件规定执行。
第十三条 大病保险不设年度最高支付限额。
第十四条 建立大病保险动态调整机制，大病保险起付标准、分段支付比例由市医疗保障行政部门按照国家和省有关规定，根据城乡居民收入变化情况及大病保险资金使用情况进行动态调整并及时公布。
第五章 就医及结算
第十五条 大病保险医疗服务实行定点管理，基本医疗保险协议管理的医疗机构做为大病保险的定点医疗机构。
第十六条 参保居民持社会保障卡或身份证就医直接结算时，应由大病保险资金支付的合规医疗费用，由医疗机构垫付，承办机构按月与医疗机构结算;应由个人负担的医疗费用由参保居民与医疗机构直接结算。
第十七条 参保居民因急诊、急救、域外就医等原因无法实现就医直接结算的，需个人全额垫付医疗费用，持相关材料到医保经办机构、承办机构办理基本医疗保险和大病保险的结算手续，承办机构应当在30个工作日内办结，如确需异地医疗核查或情况复杂的办结时间可适当延长。
第六章 承办机构的确定
第十八条 市医疗保障行政部门代表市政府依法招标选定商业保险机构作为承办机构，以合同和服务协议形式承办大病保险，承担经营风险,合作期限不低于3年，超过5年须重新招标确定承办机构。合作期满前6个月开始下一轮招投标工作。
第十九条 参与本市大病保险投标的商业保险公司应当具备以下条件:
(一)符合银保监会规定的经营健康保险的必备条件；
(二)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;
(三)商业保险公司分支机构或子公司参与本市大病保险投标应得到公司总部授权，并提供业务、财务、信息技术等支持；
(四)配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员；
(五)具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，能够实现在定点医疗机构即时结算、大病保险业务单独核算；
(六)市医疗保障行政部门依法依规确定的其它条件。
第二十条 经市医疗保障行政部门同意，两个以上商业保险公司、同一公司不同分支机构或子公司可以组成投标联合体，以一个投标人的身份投标大病保险。
同一保险集团公司投标开展大病保险业务的子公司不得超过一家，同一集团不同子公司组成单个投标联合体的除外。
第七章 承办管理
第二十一条 大病保险实行合同和服务协议管理。市医疗保障行政部门与承办机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年，连续二次及以上中标的，可以签订3-5年较长期限的合同；在合同框架内，市医疗保险经办机构与承办机构签订服务协议，明确双方经办规程等内容，服务协议期限为一年。服务协议期间如遇重大政策调整，经医疗保险经办机构与承办机构双方协商后，签订补充协议明确相关事宜。
第二十二条 承办机构要建立和完善大病保险支付结算管理信息系统，与基本医疗保险信息系统对接，实现大病保险和基本医疗保险医疗费用一站式结算。
第二十三条 承办机构要将签订合同和服务协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。因违反合同和服务协议约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，医疗保障行政部门可提前终止或解除合同，并依法追究承办机构责任。
第二十四条 承办机构应当结合医疗保险经办服务体系建设配备具有明确标识的独立柜台或专职服务人员，具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理、异地就医结算和费用核查等服务能力，为投保人和被保险人提供便捷服务。
第二十五条 承办机构应定期开展业务技能培训，提高管理专业化水平；应配合基本医疗保险经办部门对大病保险人员进行医疗巡查、驻院监督、病案评估等方式积极开展医疗费用管控，与医疗保障部门协同推进支付方式改革，降低医疗费用，防范医疗资源浪费，控制医疗费用不合理增长。
第二十六条 承办机构应当做好参保居民个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用，同时应当提供信息交换和数据共享服务。
第八章 资金管理
第二十七条 承办机构应按医疗保障部门规定设立大病保险资金账户，大病保险资金实行专账核算，专款专用。
第二十八条 医疗保险经办机构本办法第六条规定，即按市医疗保障行政部门与承办机构签订的保险合同中明确资金拨付时间和频次拨付大病保险资金至承办机构的大病保险资金账户。
第二十九条 城乡居民大病保险基金的支付应符合基本医疗保险支付的条件，合理控制商业保险公司成本率、盈利率，实行大病保险超额结余及政策性亏损的动态调整机制。
承办机构成本率、盈利率控制在国家规定比例范围以内，具体由市医疗保障行政部门在大病保险承办权招标文件中明确。结余超过规定比例以上部分结转至下年大病保险基金。因医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按保险协议和合同约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。
第三十条 医疗保障部门要加强对大病保险资金收支运行情况的监督管理和信息公开;财政部门要加强对大病保险资金管理情况的监督检查;保险监管部门负责对承办机构进行业务监管。
第九章 附则
第三十一条 建立医疗保障部门与各相关部门、承办机构合作联动工作机制和联席会议制度。在政策制定、待遇支付、管理服务等方面加强衔接，强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度间的互补联动。
第三十二条 本办法(试行)由本溪市医疗保障局负责解释。
第三十三条 本办法(试行)自2020年1月1日起施行。原城镇居民大病保险和新型农村合作医疗大病保险相关政策同时废止。
