七台河市城镇居民大病保险实施方案
为贯彻落实医改“十二五”规划和社会保障“十二五”精神，进一步完善城镇居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，按照国家发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省深化医药卫生体制改革领导小组《关于印发〈黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案〉的通知》（黑人社发〔2014〕55号）要求，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
为贯彻落实党的十八大和十八届三中全会有关要求，认真落实国家部委文件精神，围绕和谐社会的主线，不断增强服务民生、保障民生的责任感和紧迫感，加快推进重特大疾病医疗保障制度建设，解决城镇居民大病保险问题，维护群众的切身利益，促进社会的和谐稳定。
二、基本原则
城镇居民大病保险坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量，探索建立城镇居民大病保险运行的长效机制，切实减轻城镇居民大病医疗费用负担。
三、筹资机制
（一）筹资标准。每人每年20元。
（二）资金来源。从城镇居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。
四、保障内容
（一）保障对象。为参加我市城镇居民基本医疗保险的人员。
（二）保障范围。对参保居民当年累计住院费用报销金额达到居民基本医疗最高支付限额且符合居民大病条件的医疗费用（指实际发生，符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《服务设施标准目录》的医疗费用）给予二次报销。
（三）保障水平。对城镇居民基本医疗保险最高支付限额（暂定6万元）以上的住院费用，支付比例为50%；年度最高支付限额为4万元，其余部分个人负担。
（四）政策衔接。居民大病保险实行后，参保居民的住院医疗费用应按照“先基本医疗保险、后大病保险”的顺序报销。
五、承办方式与管理机制
（一）承办方式。居民大病保险暂由医疗保险经办机构承办，待条件成熟，依法通过市政府采购中心公开招投标的形式选定商业保险机构承办，中标的商业保险机构应承担经营风险，自负盈亏，并实行合同管理。
（二）资金管理。城镇居民大病医疗保险，按照基本医疗保险“以收定支、收支平衡”的基金原则运行。本方案实施后，随社会经济发展，视大病统筹医疗保险基金运行实际，适时调整保险费用标准、支付标准和最高支付限额。
（三）服务管理。医疗保险经办机构，应加强与定点医院的衔接，密切合作，完善服务流程和管理，为参保人员提供“一站式”服务。
（四）风险管理。医疗保险经办机构应进一步加强对居民大病保险基金的管理，不断提高服务质量，加快结算速度，降低管理成本，不断提高偿付能力，努力规避居民大病基金运行的风险，维护参保居民的合法权益。
六、工作要求
（一）加强领导。充分认识开展城镇居民大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，建立由市医改办、人力资源和社会保障、卫生计生、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对居民大病保险工作的指导与监督。市人社局作为居民大病保险的主管部门，要将筹资标准、待遇水平、报销流程、结算方式的确定情况定期向社会公开，并通过日常检查、抽查、受理投诉等方式，对违法违规行为及时处理。财政部门要明确居民大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审核部门按规定进行审计。
（二）注重宣传。加强对居民大病保险政策的宣传和解释，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，为居民大病保险实施营造良好的社会环境，使群众真正享受到居民大病保险的实惠和便利。
（三）稳步推进。充分考虑居民大病保险保障的稳定性和可持续性，积极探索居民大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。及时解决发现的问题，不断总结经验，加强对大病保险工作进展和运行情况进行总结评价。
