铜川市城乡居民基本医疗保险实施办法
第十六条 城乡居民医保待遇分三类，包括住院报销待遇、普通门诊统筹报销待遇、门诊慢特病报销待遇。其中，门诊慢特病待遇包括门诊慢性病待遇、门诊大病待遇、门诊特殊病待遇以及门诊特殊用药待遇等。
第十七条 城乡居民医保待遇设置起付标准和最高支付限额，参保人凭社会保障卡结算医疗费用。医疗机构技术级别越高起付标准越高，同一级别医疗机构的起付标准按照全市上年度该技术级别医疗机构年度住院平均医疗费用的20%左右设置，上下浮动不超过5个百分点，起付线标准实行动态管理，适时调整。参保年度内在定点医药机构发生的住院、门诊等医疗费用，统筹基金最高支付限额为13万元。支付限额实行动态调整，按照不低于统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的6倍设置。第十八条 城乡居民医保统筹基金的支付范围应当符合中省关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定以及法律、法规的有关规定。第十九条 城乡居民医保住院起付标准及支付比例：（一）统筹区域内乡镇卫生院、社区卫生服务机构起付标准为300元，一级协议医疗机构起付标准为500元，政策范围内报销比例均为75%；（二）统筹区域内二级协议医疗机构起付标准为900元，政策范围内报销比例为65%；（三）统筹区域内三级协议医疗机构起付标准为1800元，政策范围内报销比例为55%；（四）统筹区域外协议医疗机构住院起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务机构起付标准为300元，一级医疗机构起付标准为800元，二级医疗机构起付标准为1800元，三级医疗机构起付标准为3600元;（五）经过规范转诊或者备案登记的异地就医报销比例：乡镇卫生院、社区医疗服务机构、一级医疗机构均为70%，二级医疗机构为60%，三级以上医疗机构为50%。外伤患者在异地救治的需经参保地医疗保险经办机构进行登记和批准后享受城乡居民医保待遇。第二十条 建立普通门诊统筹制度。普通门诊统筹费用额按每人每年120元确定。乡镇卫生院、社区医疗服务机构和村卫生室开展普通门诊统筹工作，由统筹基金按60%的比例支付。第二十一条 建立城乡居民门诊慢性病、特殊病（简称门诊慢特病）管理制度，采取鉴定登记管理，具体办法由市级医保部门制定。参保人员经鉴定享受门诊慢特病治疗待遇的，在慢特病定点医药机构（慢特病管理中心）登记管理，发生的药品费用，符合规定的，在门诊慢特病病种最高支付限额以内的部分，由统筹基金按比例支付。第二十二条 建立城乡居民门诊大病管理制度，采取指定登记管理。参保人员在指定医疗机构登记后，发生的门诊大病治疗费用，符合规定的，由统筹基金按照支付限额、起付标准和规定的报销比例支付。第二十三条 建立门诊特殊药品（国家谈判药品）管理制度，采取备案登记管理。纳入管理的参保人员使用特殊药品时，个人负担后的剩余部分由统筹基金按规定的比例支付。第二十四条 异地就医采取登记管理，参保人员异地就医应在参保地医保部门进行登记。医疗机构成立医联体、医共体的，鼓励双向转诊。建立灵活多样的登记备案方式，为参保人员在异地定点医疗机构治疗提供方便。异地就医执行就医地规定的支付范围及有关规定。医保基金起付标准、最高支付限额等执行参保地政策。第二十五条 完善城乡居民大病保险制度，由商业保险机构承办大病保险。医保部门制定大病保险待遇政策并负责大病保险的招标和监督管理。参保人员在定点医疗机构住院费用经城乡居民医保基金支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病起付标准的部分，由城乡居民大病保险按一定比例赔付。第二十六条 建立城乡居民医疗救助制度，医保部门联合财政、民政等部门制定相应的制度，并按照各自职能进行监督管理。第二十七条 城乡居民医保为住院生育和产前检查提供保障，参照铜川市职工生育医疗费的标准和产前检查的项目执行。第二十八条 城乡居民医保对儿科患者以及老年人等特殊人群的保障，按照省级医保部门统一制定的政策执行。第二十九条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健、健康体检、功能改善等项目内容产生的；（六）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准所规定项目范围的，国家另有规定的除外；（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
