据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）及其《实施细则》（皖医保发〔2019〕11号）精神，我市出台了《芜湖市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》和相关补充规定，自2019年7月1日起，芜湖市城乡居民医保报销政策全市统一，各县严禁另行印发相关细则和规定。这标志着老百姓不再因身份不同而待遇不同，实现了同市同待遇。统一后的城乡居民医疗保障水平总体上得到优化提高，现对有关内容解读如下：
一、统一政策后，基本医疗保险报销封顶线是否有调整？
为进一步增强参保群众的获得感、幸福感、安全感，根据统一实施方案规定，一个参保年度内居民医保基金累计最高报销限额从2018年的25万元提高到30万元（不含大病保险报销）。
二、普通门诊报销政策有哪些变化？
统一方案后，一是就诊机构调整为县内一级民营医院、县妇幼保健计划生育服务中心、镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区服务站。县医院、县中医院不再开展普通门诊报销。二是增设50元年度起付线。三是可报销费用报销比例调整为50%，年度报销限额提高到75元。特困供养人员、低保户、重点优抚对象、孤儿、二级以上（含二级）精神残疾人员等特殊困难人群年度报销限额仍为150元。
三、常见慢性病门诊报销政策有哪些调整？
一是调整常见慢性病病种范围，新增原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎、慢性盆腔炎及附件炎3个病种。原精神障碍（非重性）、肾功能衰竭非透析治疗和恶性肿瘤非放化疗3个病种纳入特殊慢性病病种范围。
二是调整报销待遇。从原有的非即时结报慢性病报销设400元起付线政策调整为统一不设起付线。取消原有按医疗机构和区域分级封顶政策，年度累计报销限额3000元。患多种慢性病的，每增加1个病种，报销限额增加300元，年度最高限额4500元。
四、特殊慢性病门诊报销政策有哪些调整？
一是扩大病种范围：新增心脏冠脉搭桥术后、心脏起搏器置入术后2个病种。原精神障碍（重性）、恶性肿瘤放化疗2个病种调整到特慢病精神障碍、恶性肿瘤。二是调整报销政策。参保居民在省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，按当次就诊医疗机构普通住院政策报销；省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，比照省外医院住院报销规定执行。一个参保年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。特困供养人员、低保、重点优抚对象、孤儿、二级以上（含二级）精神残疾人员等特殊人群的特慢病门诊报销不设起付线。
五、统一实施方案后，门诊报销有没有新增惠民政策？
增加了意外伤害门诊报销。全日制在校学生（不含大学生）、18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民，发生无他方责任人意外伤害的门诊医药费用，不设起付线，按60%比例报销，年度报销最高限额1000元。
六、普通住院政策有哪些变化？
1.起付线标准根据医疗机构级别统一制定。市内一级及以下医疗机构、二级和县级医疗机构、三级（市属）医疗机构和三级（省属）医疗机构起付线分别为200元、500元、700元和1000元。市外省内医疗机构起付线按上述类别增加1倍计算。
省外医疗机构起付线从原来的按照当次住院总费用的25%比例下调到20%计算。最低起付线从1000元调整为2000元，最高起付线从2万元下降为1万元。
多次住院按次扣减起付线，确需分疗程间断多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者在同一医院多次住院治疗的，只计一次起付线。
特困供养人员、孤儿住院不设起付线，重点优抚对象及低保、二级以上（含二级）精神残疾人员免除参保年度内首次住院起付线。
2.报销比例。市内定点医疗机构按级别设定报销比例，一级及以下医疗机构调整为85%，二级和县级医疗机构调整为80%，市属三级医疗机构调整为75%，省属三级医疗机构调整为70%。省外医疗机构住院报销比例调整为60%。
3.保底报销。取消原有的按照医疗机构级别和医疗费用分段保底政策，保底报销比例统一调整为省内医疗机构45%、省外医疗机构40%。计算公式为：普通住院保底报销金额=（当次住院总费用-负面清单费用-起付线）×保底报销比例。
4.转诊报销。市域内住院治疗无需办理转诊手续。到市外医疗机构住院应办理转诊，转诊医院为县医院、县中医院和市区三级医院。
参保患者到市外省内医院住院治疗，办理转诊手续的，按住院医院级别对照市内定点医疗机构住院报销比下调5个百分点报销（享受保底待遇）；未办理转诊手续的，报销比例（含保底比例）下调15个百分点报销。到省外住院治疗，办理转诊手续的，按60%比例核报（享受保底待遇）；未办理转诊手续的，按50%比例核报（保底比例下降15个百分点）。
参保人员在外地务工（经商）或长期居住，其所发生的居住地住院医疗费用，按照办理转诊手续的转外住院政策核报；但需提供下列证明材料之一：务工证明、劳动合同、营业执照、居住证、房产证、长期住房合同或其他工作生活可信材料。
参保人员在外地急诊急救住院（当地医保定点医院）治疗的，按照办理了转诊手续的转外住院政策核报。
七、意外伤害住院政策是否有调整？
明确无他方责任的意外伤害住院费用，按普通住院政策报销。对于明确无他方责任意外伤害住院，由收治医院主治医师如实记载病史，并持卡即时结算。收治医院在参保人住院后及时将住院信息上报给医保经办机构备案，以备医保经办机构或委托第三方保险公司现场核查。
八、住院分娩报销待遇有提高么？
统一方案后，对参保育龄妇女生育费用，顺产或剖宫产的报销标准从800元提高到1000元。产后并发症、合并症住院治疗的，取消分段报销政策，按普通住院政策执行，但不再享受定额报销。
九、跨省就医即时结报应该如何报销？
参保患者经办理跨省就医转诊手续后，到省外联网的即时结报定点医疗机构住院，出院时可在医院结算窗口直接结算报销。跨省就医转诊手续可到县医院或县中医院办理，也可到县医疗保障中心或拨打中心电话（0553-8825967）办理。
目前我县居民医保已开通跨省就医即时结报医疗机构两千多家，详细名单可扫描页尾二维码关注县医疗保障中心微信公众号实时查询。
跨省就医即时结报住院起付线从原来按当次住院总费用的25%下调到20%。执行就医地医保目录，报销比例为60%。
十、大病保险待遇是否也统一执行？
大病保险待遇也实行全市统一政策。参保人员年度内负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例从55%上调到60%。省内医疗机构报销封顶线设定为30万元。
温馨提示
1.参保居民到市外就医需办理转诊手续，未办理转诊报销比例将降低十五个百分点。
2.参保患者要理性选择医疗机构住院，不要盲目到大医院住院；不要轻信某些医院的医疗广告；县内住院报销比例高，起付线低，省外住院报销比例低，起付线最高可达1万元。
3.在能即时结报的医院出院时要直接在医院办理报销，否则报销比例要下降5个百分点。
4.参保患者医药费用发生后一年内应办理报销，过期视同自动放弃报销待遇。
宣传单位：芜湖县医疗保障局 芜湖县医疗保障中心
咨询电话：8819252 8825967
监督电话：8825011 8825017
