城市公立医院改革启幕 试点方案全解析
新医改当中，含金量相当高的那只“靴子”终于落地。
5月17日，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下称“《意见》”)正式公布。
《意见》对我国医改当中最艰难的部分——公立医院改革，尤其是城市公立医院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十条内容，涉及管理体制、运行机制、支付方式、人事薪酬、分级诊疗等众多公立医院改革当中的关键问题。
《意见》明确了2017年的改革目标。也就意味着，这份《意见》将在未来三年当中，对指导我国城市公立医院改革发挥至关重要的作用。鉴于此，21世纪经济报道《新健康》结合有关专家观点对《意见》进行了全面的分析解读。
一、总体要求：三个“基本”
在总体要求部分，《意见》提出了基本原则、基本目标和基本路径。
2017年的目标：城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低;医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调;就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。
解读：
在分类指导原则部分，《意见》创新地提出了“从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策”。
北京协和医学院公共卫生学院刘远立院长分析称，“鉴于不同种类的医院和不同地区的差异，分类指导是任何改革措施要在中国得到有效实施所必须遵循的基本原则。例如：虽然都是公立医院，由于其特有的‘外部性’(即社会影响力)，传染病院比起一般的综合性医院，理应得到政府更多的财政支持。另外，公立医院改制不会全面铺开，但会首先在公立医院资源比较充足的地区。”
而尤其值得关注的是，在基本目标部分，医药控费的目标是，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调。
此前，由复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心研究显示，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，明显高于同期GDP的增长速度，带来一系列严重的问题。
《意义》罕见地明确提出，卫生总费用增长服务要与本地区的GDP增幅相协调。这意味着今后卫生总费用控制将成为地区政府的监管目标之一。
二、公立医院运行、管理、薪酬机制改革破题
1、管理体制之办医层面：谁来履行办医职能?
《意见》提出：各试点城市可组建由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。
解读：
在办医体制方面，政事分开、管办分开仍是基本内容。在医改前一阶段，如何实施管办分开是受到关注和争论最多的。各地也在此方面做了不同的尝试，比如上海的申康中心，北京的医管局等。经过了前期的积累，《意见》此次对办医形式提出了鲜明的方式：组成管理委员会，并列举了这个办医机构所要承担的六项职责。
对此，刘远立分析称，“管办分开是改变旧有的行政管理模式、迈向现代医院管理体制的第一步。现代医院管理制度有两个命题：一个是治理结构的转变，另一个是治理能力的提高。前者在宏观层面的体现是建立政府作为出资人为主导、主要相关利益方参与的管理委员会，这种结构理论上比单纯的行政管理要更能代表和体现民意。现代医院管理制度在微观上的体现是建立以独立自主经营为特点的法人治理结构。这些宏观和微观层面新的治理结构建立起来后，治理能力的提高就成为关键。因此，管理委员会如何有效行使其职能、医院院长如何成为优秀的现代医院的管理者，都需要大量的教育和培养工作来支撑。”
2、管理体制之医院层面：“一宽一严”两路径
《意见》提出：完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制。强化公立医院精细化管理。完善多方监管机制。
解读：
《意见》在医院层面的管理体制改革上，采取了“一宽一严”两个方向。“宽”的层面是落实公立医院的自主权，包括人事、分配、运营等内容。充分赋予公立医院自主权，公立医院才能真正建立起法人治理结构，有效参与市场竞争，并最终形成现代医院管理制度。
无论是在办医层面，还是在落实公立医院自主权方面，《意见》都是在努力改变原来行政色彩浓厚的管理体制，能够更灵活、更高效。但在“宽”的同时，《意见》在“严”的方面也提出了相当多的要求。
这些“严”的要求，包括对院长的选拔、考核、问责，也包括对医院的考核评价，尤其是《意见》更是非常具体地描述了多方监管机制。
这个多方监管机制包括卫生计生行政部门的行业管理，审计监督和信息公开，行业协会的自律、监督和职业道德建设，以及包括第三方机构评价在内的社会监督。尤其值得关注的是，在信息公开方面，《意见》明确列举了财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。价格和医疗费用的公开，是否也会有助于控费?
3、运行机制之破除以药补医
《意见》提出：试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(中药饮片除外)。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。
解读：
改革以药补医机制，仍然是公立医院构建新运行机制的突破口。总体思路是，减少药品、材料等在医院收入中的比重，同时提高业务收入中技术劳务性收入的比重。《意见》还提出明确目标，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。
近日，北京市医管局局长封国生在接受媒体采访时曾透露，截至2月底，北京5家试点医院门诊医保患者的药占比由过去的70%下降到了现在的58.8%。在北京这些管理较为严格的试点大医院，改革后的药占比仍然不低，可见三年后30%的目标还是相当艰巨的。
4、运行机制之“降低”与“理顺”
《意见》提出：降低药品和医用耗材费用。高值医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购。试点城市要在制定出台公立医院医疗服务价格改革新政策及新方案【全文】。
解读：
在降低药品和耗材费用方面，《意见》突出强调了集中采购的重要性。无论是药品还是高值耗材，《意见》都措辞严厉地指出，实施集中采购。
不过，从改善当前扭曲的价格体系、体现医务人员劳务价值方面，理顺医疗服务价格对未来的公立医院改革都显得更为重要。《意见》明确提出了，试点城市要在制定出台公立医院医疗服务价格改革新政策及新方案【全文】。
5、运行机制之政府投入：财政承担哪些责任?
《意见》提出：各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。完善政府购买服务机制。
解读：
公立医院作为政府举办的医院，政府究竟应该承担多少责任?承担哪些责任?《意见》列举了六项属于政府投入的内容，当然还包括其他一些方面的经费保障，进一步廓清政府投入责任的边界。
还需要注意的是，《意见》提出，公立医院由政府投资购置的大型设备，按扣除折旧后的成本制定检查价格;对符合规划及相关政策规定的贷款或集资购置的大型设备，由政府按扣除折旧后的价格回购，回购有困难的限期降低检查价格。这意味着地方政府财政支出中，要对公立医院大型设备“买单”。
此外更为重要的是，财政补偿方式的改革。之前，财政对公立医院的补偿主要是依据编制数、床位数拟定，而《意见》提出，未来的财政补偿将与绩效考核结果挂钩。
6、人事薪酬制度改革：备案制
《意见》提出：在地方现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。
解读：
公立医院的人事薪酬制度改革由于牵涉到国家事业单位改革的整体格局，此前突破不大。不过，《意见》此次就编制改革提出了颇多具体的措施，包括编制备案制，动态调整机制，统筹考虑编制内外人员，实行聘用制度和岗位管理制度等。
而医务人员的薪酬问题，则已是业内呼吁已久。此次，《意见》对如何确定医务人员的薪酬，提出了几个参考因素，包括医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等。
对此，刘远立表示，“虽然提出了符合医疗行业特点的人事薪酬制度，但由哪个部门(是由人社还是卫生部门)、依据什么标准、通过什么流程来建立这个制度将直接影响到此目标的实现。我比较看好编制制度朝‘备案制’转变这一条，因为公立医院发展离不开更加灵活的人事薪酬制度，而‘编制’制度始终是影响现代医院管理制度建立的最大障碍之一。”
三、医保控费“逼近”
《意见》提出：充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。
加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
解读：
此前，按项目付费被认为在“大检查、大处方”等方面起到了推波助澜的作用，改革医保支付方式几乎已成为业内各方的共识。同时，从公立医院的改革趋势看，医保对医疗行为的监督制约作用越来越受到重视，而这种重视关键是在于能够有效控制过快上涨的医疗费用，控制医疗成本。而且，未来这种监督不仅是对医疗机构的，还会是针对医务人员的。也就是说，医保监督制约的作用将会越来越精细化。
四、重构医疗服务体系
1、重构体系之协同发展
《意见》提出：优化城市公立医院规划布局。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。
解读：
《意见》仍然延续了过往控制公立医院规模的思路，不过明确了特需服务不超过全部医疗服务的10%。此前，关于公立医院能否提供特需服务曾引起极大的争论。《意见》也从另一个角度做了回应，可以，但不能超过10%。这意味着，有些地方医改版本中，提出的“特许经营”等途径，将成为公立医院发展的通道。
2、重构体系之分级诊疗
《意见》提出：
逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。
解读：
分级诊疗是一个非常好的愿景。《意见》中给出了一个硬性指标即20%，这无疑是推动分级诊疗落实的动力源(12.05, -1.34, -10.01%)。
目前推动分级诊疗的思路主要是两个角度：一是提高基层就医的保障，包括优质医疗资源下沉，方便快捷的转诊通道，以及更高的医保报销比例;另一个是提高大医院就医的成本，包括减少大医院普通门诊的就诊人次，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。
3、重构体系之医疗信息化《意见》提出： 底前，实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。全面实施健康医疗信息惠民行动计划。
加强远程医疗系统建设，强化远程会诊、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。底前，各试点城市基本完成所有二级以上医院信息化标准建设，60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。
解读：
医疗信息化在扩大优质医疗资源辐射范围、改善患者就医体验、加强居民健康管理方面被给予厚望。《意见》所提出的区域医疗卫生信息平台，目标是逐步实现居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务协同。而且，在信息平台建设、医院信息标准建设以及远程医疗方面，《意见》都提出了相当明确的时间表。这为医疗信息化的发展提供了相当大的想象力。
