为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）和四川省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）精神，结合达州实际，制定了《达州市城乡居民大病保险实施方案》，现将2015年城乡居民大病保险有关内容公告如下。
一、总体要求
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，引入市场机制，采取由商业保险机构承办的方式，充分发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制，切实减轻参保合人员大病费用负担，逐步解决城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。
二、资金来源和统筹层次
（一）资金来源。城乡居民大病保险资金从城镇居民医保和新农合基金中统一支付，参保（合）人个人不另外缴费。
（二）统筹层次。大病保险以市为统筹单位，全市统一政策，统一组织实施。
三、保障内容
（一）保障对象。城乡居民大病保险的保障对象为达州市行政区域内2015年参加了城镇居民医保或新农合的人员。
（二）保障范围。城镇居民医保或新农合应按政策规定首先向参保（合）人提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
（三）合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》《四川省新型农村合作医疗用药目录》《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；价格主管部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用；经省卫生计生、人力资源社会保障、发展改革等部门审核确定的部分常见多发性重特大疾病临床治疗必须的医疗费用。
（四）自费医疗费用。指在实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于基本医疗保险支付而全部由个人支付的费用。即不符合上述目录范围的全自费诊疗项目、全自费药品等。
（五）起付标准。我市城乡居民大病保险起付标准为7000元，即在大病保险的一个保单年度内，对单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过7000元后，大病保险商业承办机构按规定的支付比例对超过7000元的部分及时给予支付。
（六）保障待遇。大病保险商业承办机构对参保（合）人员2015年度内（即2015年1月1日起住院；城镇在校学生及儿童2015年9月1日-2017年8月31日住院）发生的合规医疗费用，在城镇居民医保和新农合支付后，个人负担超过起付标准以上的部分，按年度累计合规医疗费用高低分段累进支付，总体支付比例不低于50%，不设封顶线。
个人自付合规费用具体分段支付比例为：超过7000元?20000元的部分，按50%支付；超过20000元?50000元的部分，按55%支付；超过50000元?100000元的部分，按65%支付；超过100000元以上的部分按80%支付。对参保（合）城乡居民一个保单年度内享受大病保险赔付后再次发生的自付合规医疗费用，不再扣除起付标准，以再次发生的全部自付合规医疗费用按相应赔付比例计算赔付额，不足7000元的按50%支付。
事例一：赵某是XX区城镇居民医保参保人员，2015年3月因恶性肿瘤住院，发生医疗费用325000元，其中自费医疗费用35000元，乙类药品先行自付15%费用37000元，CT等特殊检查先行自付15%费用7500元，城镇居民医保支付150000元，大病保险按如下办法支付：
1.合规医疗费用290000元（3250000元-35000元=290000元）；
2.基本医疗保险支付了150000元；
3.进入大病保险支付范围的个人自付合规医疗费用为140000元（290000元-150000元=140000元）；
4.扣减7000元起付标准后，大病保险支付分段比例为：7001元-20000元，按50%支付，20001元-50000元按55%支付，50001元-100000元按65%支付，100001元以上按80%支付。
5.综上所述，大病保险应为赵某支付87500元。分段计算情况：13000元50%+（50000元-20000元）55%+（100000元-50000元）65%+（140000元-100000元）80%=87500元
事例二：钱某是XX县新型农村合作医疗参合人员，2015年共住院3次，个人自付合规医疗费用分别为4000元，18000元，3000元。按照大病保险支付政策，应按以下方式处理。
第一次住院，个人自付合规医疗费用4000元，未达到大病保险起付标准，大病保险不予支付。
第二次住院，个人自付合规医疗费用18000元，加上第一次住院的4000元，累计22000元，扣除7000元起付线，大病保险支付7600元（20000-7000）50%+200055%。
第三次住院，个人自付合规医疗费用3000元，不再扣除起付标准，以再次发生的全部自付合规医疗费用按相应赔付比例计算赔付额，不足7000元的按50%支付。大病保险支付1500元（300050%）。
四、承办管理
市本级、通川区、宣汉县、渠县的城乡居民大病保险具体由中国人寿达州分公司承办；
达川区、大竹县、开江县、万源市的城乡居民大病保险具体由中国人民健康保险达州中心支公司承办。
五、赔付方式
承办城乡居民大病保险的商业保险公司将与城镇居民医保和新农合经办机构联合办公。
在城乡居民大病保险即时结算系统试运行期间，实行系统结报和手工核算相结合的方式赔付；
城乡居民大病保险即时结算系统正式运行后，实行出院即报和一站式赔付。
六、咨询电话
中国人寿保险公司达州分公司：0818-2120776
中国人民健康保险达州中心支公司：0818-2101311
达州市医疗保险管理局：0818-2185273
通川区医疗保险管理局：0818-2145266
通川区新农合管理办公室：0818-2122016
达川区医疗保险管理局：0818-5336359
达川区新农合管理办公室：0818-2292133
大竹县医疗保险管理局：0818-6239935
大竹县新农合服务中心：0818-6219633
宣汉县医疗保险管理局：0818-5211625
宣汉县新农合服务中心：0818-5208079
开江县医疗保险管理局：0818-8181635
开江县新农合管理办公室：0818-8227238
渠县医疗保险管理局：0818-7215716
渠县新农合服务中心：0818-7226801
万源市医疗保险管理局：0818-8622624
万源市新农合服务中心：0818-8625981
达州市人力资源和社会保障局达州市卫生和计划生育委员会
2015年12月1日
