巴中市人民政府办公室关于印发《巴中市城乡居民大病保险实施办法》的通知
巴府办发〔2015〕63号
各县(区)人民政府，市级各部门，巴中经济开发区管委会：
《巴中市城乡居民大病保险实施办法》已经三届市政府第83次常务会议审议通过，现印发你们，请认真遵照执行。
巴中市人民政府办公室
2015年12月25日
巴中市城乡居民大病保险实施办法
第一章 总 则
第一条城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)是在基本医疗保障的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。根据《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川办发〔2014〕22号)精神，结合我市实际，特制定本办法。
第二条大病保险坚持以下基本原则
(一)以人为本，统筹安排。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫的突出问题。
(二)政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理和监管指导。发挥商业保险机构的专业优势和市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
(三)责任共担，持续发展。坚持大病保险保障水平与社会经济发展、医疗消费水平及承受能力相适应，当年收支平衡、保本微利的原则，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，保障资金安全，实现可持续发展。
(四)因地制宜，创新机制。完善大病保险承办准入、退出、监管和支付制度，引导合理诊疗，建立全市大病保险稳健运行的长效机制。
第二章 大病保险筹资机制
第三条大病保险资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，参保城乡居民个人不缴费。
第四条综合考虑全市城乡居民医疗保险基金筹资能力、大病医疗费用情况、基本医疗保险待遇水平等因素，确定大病保险筹资标准，原则上控制在每人每年20?40元。
第三章 大病保险保障内容
第五条城乡居民基本医疗保险参保人员为保障对象，保障对象一个自然年度内因病住院(含二类门诊特殊疾病)发生的高额医疗费用，通过城乡居民基本医疗保险基金支付后，累计个人自负的合规医疗费用超过起付标准(即全市上年度农村居民人均纯收入部分)，由承办大病保险的商业保险机构按分段赔付比例赔付。
第六条合规医疗费用是指实际发生的合理医疗费用。具体包括：在定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》《四川省新型农村合作医疗用药目录》的医疗费用;实施按病种付费的，在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费用;对部分重特大疾病，经省人力资源社会保障等部门确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用。
第七条大病保险根据参保城乡居民个人负担的合规医疗费用高低实行分段按比例赔付，不设置最高支付限额。具体分段为：参保城乡居民一个自然年度内累计个人自负的合规医疗费用在大病保险起付标准以上至2万元(含2万元)的，2万元以上至5万元(含5万元)的，5万元以上至10万元(含10万元)的，10万元以上的。其分段赔付比例通过招标确定，经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，实际赔付比例不低于50%。对参保城乡居民享受大病保险赔付后当年再次发生的自负合规医疗费用，按一个自然年度内个人累计自负合规医疗费用相应赔付比例计算赔付额，减去已赔付金额后再进行赔付。
第四章 大病保险承办方式
第八条城乡居民大病保险以市为投保单位，由市医疗保险经办机构统一为全市参保城乡居民投保。
第九条 大病保险由市人力资源社会保障局作为招标人，通过公开招标的方式在市内确定具有开展大病保险业务资质的商业保险机构承办全市城乡居民大病保险业务。
(一)规范投标，严格准入。合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例(或筹资标准)、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。
(二)遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险净赔付率暂定在95%?100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还医保基金;实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金;实际净赔付率高于100%时，医保基金分担比例不超过50%，具体比例通过招标确定，超过110%以上的亏损额，医保基金不再分担。
第十条市医疗保险经办机构与中标商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，实行合同管理。
(一)商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，按合同约定自负盈亏。合作期限原则上不低于3年，超过5年须重新招标确定承办机构。合作期限内，保险合同可一年一签，合同需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调起付标准、下调支付比例。
(二)大病保险资金当年实际净赔付率(净赔付率=理赔金额/总保费)低于90%时，下一年度不调整筹资标准;当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容需要调整时，方可调整下一年度筹资标准，上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%。确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。
(三)因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，市医疗保险经办机构有权按照约定提前单方面终止或解除合作关系，并报请相关部门依法追究责任。
第十一条市医疗保险经办机构和大病保险承办机构应严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。大病保险资金由市医保经办机构按合同约定一次性划转给商业保险机构。商业保险机构在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。大病保险承办机构对大病保险资金实行单独核算，确保资金安全，保证赔付能力。大病保险资金收入按国家规定免征营业税。
第十二条各级医疗保险经办机构、定点医疗机构应协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况、开展巡查和理赔即时结算创造条件。结算报销时，各定点医疗机构应同时提供基本医疗保险和大病保险“一站式”即时结算服务;对异地就医的，各级医疗保险经办机构与大病保险承办机构应提供“一站式”即时结算，确保群众及时获得大病保险服务。
第五章 组织实施与监督管理
第十三条市人民政府为大病保险的责任主体;市人力资源社会保障局为大病保险的工作主体;市医疗保险经办机构和中标保险机构为大病保险的实施主体;市监察、人力资源社会保障、发展改革、卫生计生、财政、民政、审计、金融办等部门为大病保险的成员单位，组成联合监察组为大病保险的监管主体。各县(区)人民政府和相关部门按照相应职责，分级负责，具体组织实施。
第十四条各级各相关部门应协同配合，切实保障参保人员的合法权益。
(一)市人力资源社会保障和卫生计生部门作为城乡居民基本医疗保险主管部门，应对大病保险实施全程管控，督促、考核商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全。
(二)市财政部门负责制定利用城乡居民基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。
(三)市审计部门负责按规定对大病保险资金运行等情况进行审计。
(四)市民政部门负责医疗救助与大病保险的衔接。
(五)金融监管部门负责从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
(六)各级医疗保险主管部门和大病保险承办机构建立大病保险争议调解机制，及时解决大病保险经办服务过程中出现的矛盾和问题。大病保险承办机构严重违反合同约定或存在严重违规行为，由市医疗保险经办机构及时报请省医改领导小组在全省范围内通报，被通报的大病保险承办机构五年内不得在本市内参与大病保险投标活动。
第十五条各级各相关部门和机构应加强对医疗机构的监督管理，保障医疗服务质量。
(一)卫生计生部门负责加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。
(二)大病保险承办机构应利用其专业优势，发挥市场机制作用，与人力资源社会保障局、卫生计生委(局)相互配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。经各级医疗保险经办机构审核并报销医疗费用后，商业保险机构在审核赔付大病保险费用时查实并追缴基金专户的违规医疗费用，按实际追缴入账金额的10%给予奖励，所需资金由市、县(区)级财政安排解决。
(三)定点医疗机构应执行有关诊疗技术规范，合理选择诊疗项目，合理用药，控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，执行逐级转诊制度，配合大病保险承办机构开展巡查和监控，并依法提供相关资料。
第十六条各医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构应建立信息公开制度，将大病保险合同内容及筹资标准、起赔标准、赔付比例、净赔付率、赔付流程、结算效率、年度收支等情况定期向社会公布，广泛接受社会监督。
第十七条市医改领导小组负责大病保险的统筹协调，建立大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的政策宣传、舆情跟踪、协调服务和督促指导。
第六章 附 则
第十八条本办法由市人力资源社会保障局组织实施并负责解释。
第十九条本办法自印发之日起施行，有效期五年。
