各县市区人民政府，市直机关各单位：
《怀化市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
怀化市人民政府办公室
2015年2月13日
怀化市新型农村合作医疗大病保险
实施方案（试行）
为完善我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障制度，建立多层次医疗保障体系，根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想和基本原则
（一）指导思想。在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，支持商业保险机构发挥专业优势承办大病保险，建立覆盖全市的农村居民大病保险制度，构建多层次医疗保障体系,切实有效减轻参合人的大病医疗费用负担。
（二）基本原则
1.坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。
2.坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险业务，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
3.坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持年度收支平衡原则，合理测算，稳妥起步，规范运行，保障资金安全，实现可持续发展。
二、筹资机制
（一）筹资标准。结合我市新农合筹资能力、大病医疗费用和基本医疗补偿水平等因素，新农合大病保险筹资标准为参合人员每人20元。
（二）筹资来源。新农合大病保险资金从各县市区新农合基金中按确定的筹资额划拨。各县市区筹资额按省核定的当年新农合参合人数和筹资标准计算。
（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹，提高基金抗风险能力。
三、保障内容
（一）保障对象：全市新农合参合人。
（二）保障范围：全市新农合参合人因住院治疗发生高额医疗费用，在新农合按政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用达到大病保险补偿条件和标准的，给予大病保险补偿。合规医疗费用是指实际发生的符合新农合药品目录、诊疗范围的医疗费用。
（三）保障水平：新农合大病保险补偿起付线标准为8000元。超过起付线标准的个人自付住院合规医疗费用部分，按分段比例累计进行补偿。补偿比例为：8000元至2万元（含）补偿50%，2万元至5万元（含）补偿55%，5万元至10万元（含）补偿60%，10万元至15万元（含）补偿65%，15万元至20万元（含）补偿70%，20万元以上补偿80%，封顶线为30万元。一个结算年度内多次住院的，单次住院合规医疗费用达到或多次住院合规医疗费用累计达到新农合大病补偿标准，因分段计算而产生的费用差额，及时累计进行补偿。办理大病保险补偿，每个年度只扣减一次大病保险补偿起付线。为提高新农合大病保险基金抗风险能力，按照各县市区上缴基金的10%预提大病风险基金。
四、承办方式
（一）承办主体。采取招标方式向商业保险机构购买新农合大病保险服务。由市卫生局作为招标主体，委托代理公司在市公共资源交易平台进行，市医改办协助招标，市监察局、市政府采购中心全程监督，中标结果向社会公示。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；各县市区有分支机构、办公场地和固定工作人员；配备医学等专业专职工作人员；总部同意其分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
（二）规范招标。全市新农合大病保险应当按照公开、公平、公正的原则，规范招标工作。招标内容主要包括大病保险的具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。
（三）合同管理。市卫生局作为招标人，与中标商业保险公司签订全市新农合大病保险合同，明确双方责任、权利与义务。商业保险机构应按照大病保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险。商业保险公司的管理费用（包括管理成本和盈利）为新农合大病保险费用总额的5%。承办商业保险机构应合理控制大病保险基金的结余率，2015年全市新农合大病保险基金的结余率应控制在10%左右。因政策原因导致商业保险机构亏损，一个年度亏损额度在5%以内的，由商业保险机构自行承担；亏损额度超过5%的部分，由商业保险机构和新农合大病保险基金各承担50%。
（四）保险期限。新农合大病保险期限为2015年1月1日至12月31日。结算年度为1年，补偿从2015年1月1日算起。
五、经办服务
承办大病保险的商业保险机构要加强经办服务,提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经新农合经办机构授权，承办大病保险的商业保险机构可依托新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。新农合大病保险参合人就医与转诊按有关规定执行。承办商业保险机构要与新农合主管部门协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。新农合管理机构要积极发挥商业保险机构网络覆盖面广等优势，不断提升服务水平。承办商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，依规、及时向医疗机构支付其垫付的大病保险补偿费用。
六、监督管理
（一）规范大病保险资金管理。按照“收支平衡、保本微利”的原则加强对新农合大病保险资金监管。由市财政局、市卫生局制定新农合大病保险基金管理办法。商业保险机构承办大病保险的保费实行单独核算，规范资金管理，确保资金安全,保证偿付能力。
（二）加强对商业保险机构的监管。建立以资金使用效益和参合人满意度的新农合大病保险考核办法。市医改办、卫生、财政部门要定期对中标商业保险机构履行合同、按规定时限及比例补偿、医疗服务监管以及政策宣传咨询等进行考核，促其提高服务质量。各县市区新农合管理经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促中标商业保险机构履约尽责，发现问题及时报告处理。如有违反合同约定，严重损害参合人权益现象，市卫生局可提前解除合同，并依法追究责任。
（三）加强对医疗服务和次均费用的管理。为保证新农合大病保险稳定运行，保障参合人受益水平，中标商业保险机构应积极参与医疗服务和医疗费用管控。通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为、协同推进新农合支付方式改革，控制次均住院费用不合理增长。中标商业保险机构控制医疗费用不合理增长的措施及效果纳入全市新农合大病保险考核体系，考核结果作为保费拨付的重要依据之一。
（四）建立健全社会监督机制。市卫生局要采取多种形式，向社会公开新农合大病保险的筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率、年度收支，接受社会监督。中标商业保险机构要自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查。
本方案试行一年，从2015年1月1日起至2015年12月31日止
