医疗保险

西宁新农合报销比例范围新规,西宁农村医疗保险报销及标准

报销比例

城镇职工:

起付标准:

医院等级为一级:350元

医院等级为二级:550元

医院等级为三级:750元

报销比例为:

医院等级为一级:在职员工报85%,退休员工90%;

医院等级为二级:在职员工报80%,退休员工85%;

医院等级为三级:在职员工报75%,退休员工80%;

温馨提示:年内二次住院起付标准降低100元,三次住院再一次降低50元,报销比例不变,职工医保封顶线为22万

1、疗项目个人自付比例:10%;

2、一次性医用材料个人先自付比例:10%;

3、口医用材料个人先自付比例:20%;

4、外地就医患者个人先自付比例:10%

大病医疗救助

在职职工由大病救助基金支付55%,医疗机构、用人单位、个人各负担15%;

退休人员大病医疗费用由大病救助基金支付70%,医疗机构、个人各负担15%

城镇居民:

住院医疗费用报销:

转外住院:住院总费用缴纳10%,扣除住院起付线1500元,需自费 、部分负担的诊疗项目和药品后,对政策范围内的费用,按三级医疗机构的报销标准给予报销,报销比例70%

农村居民:

1、门诊费:每人每年40元;

2、住院医疗费用:

起付标准:省级医院500元,市级医院350元,区级医院100元,乡镇卫生院50元;

报销比例:

扣除起付标准、需诊疗自费项目和药品费后:

省级报销60%,市级报销70%、区级报销70%,乡镇卫生院报销90%

报销范围

医保费用下不予报销情况:

(1)明确由工伤保险基金支付的医疗费用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的;

(5)法律法规规定的其他不予支付的费用。

报销条件

城镇职工

1、参保职工市外住院:

因病住院→单位填写市外住院审批表→西宁市医保中心审批→出院后报送医保中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;

2、参保职工区外转院:

主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→西宁市医保中心待遇审核备案→出院后医保中心审核待遇→待遇支付;

3、异地人员门诊大病:

门诊大病申报流程

4、本地人员门诊大病:

本地人员门诊大病

城乡居民

1、居民门诊大病

2、城乡居民医疗保险市外住院:

因病住院→家属填写市外住院审批表(街道市民服务中心盖章)→三区社保经办中心审批→出院后报送三区社保经办中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;

3、城乡居民医疗保险区外转院:

主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→三区社保经办中心待遇审核备案→出院后三区社保经办中心审核待遇→待遇支付;

灵活就业人员

1、灵活就业人员门诊大病

2、灵活就业人员医疗保险市外住院:

因病住院→单位填写市外住院审批表→西宁市医保中心审批→出院后报送医保中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;

3、灵活就业人员医疗保险区外转院:

主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→西宁市医保中心待遇审核备案→出院后医保中心审核待遇→待遇支付。

办理材料

城镇职工:

普通门诊:医保IC卡;

特殊门诊:

1、在医保结算科领取或西宁市社会保险网站下载《特殊病门诊审批表》(一式两份),由拟就诊医院填写盖章;

2、出院证或者出院小结;

与审批病种相关的化验单、检查单;

4、《特殊病门诊审批表》。

城镇居民:

1、转外住院:住院相关票据和居民社保IC卡;

2、异地住院:

出院证、住院发票、住院费用明细清单、中草药处方复印件、就诊医疗机构等级证明、异地安置审批表、居民社保IC卡、本人身份证。

办理地点

西宁市社会保险事业管理局

地址:西宁市昆仑路37号国际商务大厦

电话:0971-164401

城东区社保局

地址:西宁市昆仑东路188号

电话:0971-8171165

城中区社保局

地址:西宁市城中区石坡街

电话:0971-8213136

城西区社保局

地址:西宁市五西大街21号

电话:0971-6153364

现金报销业务承办部门

农村医疗保险现金报销业务按参保地属地化管理,由市社会保险基金管理各分局农村医疗保险科负责。

报销条件

1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费

2、合作医疗指定医疗机构就医;

3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用,并先行支付现金,且保存有关单据和资料。

办理材料

所需材料:

出院证、正式发票、费用清单、户口本、身份证、农村合作医疗证。

1、门诊报销携带资料:门诊发票、合作医疗证历本(或病历)。

2、住院报销携带资料:住院发票、合作医疗证历本(或病历)、费用明细清单、出院小结、其它有关证明。

3、门诊特殊病报销携带资料:门诊发票、特殊病种合作医疗证历本。

4、办理特殊病种携带资料:特殊病种门诊治疗建议书,合作医疗证历本、病历、有关化验报告单、照片二张。

农村医疗保险报销范围:

1、床位费:乡镇卫生院最高11元/天、市及市以上医院最高15元/天。

2、药品费:执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》,凡目录以外的药品不予报销。

3、检查费:最高限额600元。

4、治疗费:300元以内按实计算,300元以上部分按50%纳入报销范围。

5、手术费:按物价部门核定的收费标准计算。

6、输血费:危重疾病抢救或手术所发生的输血费用(限额500元)纳入报销范围,其他输血费用不予报销。

7、材料费:最高限额2000元。(凡城镇职工医疗保险规定不予报销的项目不纳入报销范围)

办理流程

参保者出院后,将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所,经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。

报销比例标准

核后可报医药费分段按比例(35%?70%)结算补偿金额,每人每年度补偿金额累计最高为2万元。

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