六盘水新农合报销比例范围新规,六盘水农村医疗保险报销及

六盘水市新型农村合作医疗领导小组关于

印发《六盘水市2017年新型农村合作医疗

补偿实施方案》的通知

各县、特区、区人民政府，市新型农村合作领导小组成员单位：

《六盘水市2017年新型农村合作医疗补偿实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

2017年2月16日

六盘水市2017年度新型农村合作医疗

补偿实施方案

为巩固完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高新农合基金使用效率和农民受益水平，根据贵州省新型农村合作医疗有关补偿政策，结合我市实际，制定2017年度补偿实施方案。

一、基本原则

政府主导，农民自愿；以收定支，略有结余；分级诊疗，就近就医；统一政策，规范运行。

二、报销补偿

（一）门诊报销补偿

1.普通疾病门诊报销补偿不设起付线，封顶线为300元/人/年(家庭成员不共享)。新农合定点医疗机构按级别报销补偿比例见下表1：

表1 普通疾病门诊报销补偿表

2.门诊诊疗费收取。乡镇卫生计生院（社区卫生计生服务中心）和村卫生计生室看病开药、注射输液收取门诊诊疗费9元，其中，新农合报销8元，收取参合患者1元；门诊诊疗费3天只能收取一次。

3.慢性疾病门诊凭县区新农合管理经办机构办理的慢病卡进行报销补偿，不设起付线，报销补偿比例为：市内一级定点医疗机构85%，二级定点医疗机构75%，三级定点医疗机构65%；市外公立医疗机构50%。

（二）住院报销补偿

1.普通疾病住院报销补偿按新农合定点医疗机构级别设起付线，全年累计最高封顶线为30万元，各级新农合定点医疗机构住院报销补偿比例见下表2：

表2 普通疾病住院报销补偿表

2.省级规定的儿童先心病等24种重大疾病（见附件1），报销补偿不设起付线。在省级新农合定点医疗机构住院的按照省卫生计生委有关政策执行。不在省级新农合定点医疗机构住院，在市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医院级别按合规费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。

我市规定的肝癌、食管癌等20种恶性肿瘤（见附件2），报销补偿不设起付线。市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医院级别按合规医疗费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。

（三）大病保险赔付

按照与通过招标中标的商业保险机构约定的协议执行。

三、相关规定

（一）普通疾病门诊药品平均（中成药、西药）处方限价按月计算，中草药处方（不参与限价）当日不超过3副剂。在中医院住院的病人，报销补偿比例在同级医疗机构的基础上提高5个百分点。市外医疗机构和非定点社区卫生计生服务中心不实施门诊报销补偿。

（二）各级新农合定点医疗机构要切实加强医疗费用的控制管理

1.参合患者的临床用药应优先在《贵州省新型农村合作医疗药物目录》内选择，对超出用药目录之外的药品实行限额：市内三级医疗机构不得超过15%，二级医疗机构不得超过10%，一级医疗机构不得超过5%；抗菌药物使用率住院不超过60%。使用CT、核磁共振、彩超、DR等大型设备检查，阳性率不低于70%。按月进行计算，超出部分予以扣除，并由医疗机构承担。

村卫生计生室使用的药品统一由乡镇卫生计生院负责进购，村卫生计生室私自进购的药品不纳入新农合报销。

2.住院患者实际报销费用占医疗总费用的比例：市内三级医疗机构不低于55%，妇幼保健院不低于52%；二级医疗机构（妇产医院、骨伤专科医院、五官专科医院、肛肠专科医院、康复医院）不低于68%；一级医疗机构（含乡镇卫生计生院、社区卫生计生服务中心）不低于78%；控制药品、耗材等报销目录外自付费用增涨。

（三）11类精准扶贫对象（见附件3）、见义勇为或执行救灾援助任务而负伤住院等特殊人群住院不设起付线,报销补偿比例提高5个百分点，同时存在多种人员属性的，不重复计算。见义勇为的人员由县级以上政府见义勇为办公室出具相应证明。

（四）狂犬疫苗、艾滋病HIV抗体筛查实行门诊报销补偿，每人每年只报销补偿1次。狂犬疫苗门诊不需出具外伤证明调查表，患者只能在乡镇卫生计生院和县级公立医疗机构门诊注射狂犬疫苗，补偿最高为200元，发生不足200元的按实际发生费用进行补偿。同时，该参合患者年度内仍可享受普通疾病门诊费用的报销补偿。

（五）精神病、结核病、肝炎患者住院不设起付线，在市内定点医疗机构住院按合规医疗费用的80%补偿报销；在市外公立医疗机构住院的按普通疾病进行补偿报销。精神病患者长期住院的每一季度必须结算一次；精神病患者在民营定点专科医院看门诊可纳入报销。

（六）孕产妇分娩住院不设起付线，按普通疾病进行补偿报销，剖腹产同时做结扎手术的，结扎手术纳入报销。另外，省级定点民营医疗机构和因急诊手术在市外民营医疗机构就诊的按医疗机构相应级别进行补偿报销。

（七）特殊医用材料补偿报销按《贵州省医疗服务价格》（黔价费〔2003〕127号）、《贵州省新型农村合作医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知》（黔卫计办发〔2014〕87号）文件及最新物价公报规定执行。

（八）2017年出生的新生儿（婴儿）未参合的，当年度内因疾病住院可享受其母亲或父亲其中一方当年新农合报销待遇，产生的报销补偿费用在其母亲或父亲的住院封顶线内扣减。

（九）外伤性疾病，有其他责任人承担的，不予报销补偿；无其他责任人承担的，须提供由乡镇政府（社区服务中心）、乡镇合医办或公安机关认定加盖公章的证明材料；责任人无力承担（或责任人逃逸）的，须提供由乡镇政府（社区服务中心）和公安机关认定加盖公章的证明材料；精神病人造成他人外伤所产生的医药费用报销补偿，需提供二级或三级公立医疗机构出具的精神病诊断证明；交通事故中自己骑摩托车、自行车导致本人受伤的外伤性疾病，由公安交警部门或当地乡镇政府（社区服务中心）出具无第三方责任人承担的证明材料。各种伤害中有明确的责任人承担责任的，一律不予报销。

（十）各县、特区、区卫生计生行政部门应主动与民政等部门沟通，全面落实复员退伍军人各项医疗保障优惠待遇，实现复员退伍军人参加新农合应保尽保。参合的抗美援朝老复员军人在定点公立医疗机构住院时预交住院押金在1000元以内的免收，其余部分按规定收取。

（十一）按照卫生部等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）文件规定，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定和精神疾病等10项以治疗性康复为目的的医疗康复项目纳入新农合报销补偿范围。

（十二）根据《六盘水市县级公立医院改革部分医疗服务价格调整方案(试行)》(六盘水府办发电〔2015〕98号)，盘县人民医院、盘县第二人民医院、盘县中医院、六枝特区人民医院、水城县人民医院5家县级公立医院调整后的166个医疗服务项目纳入新农合报销。

（十三）外出务工、探亲等在市外居住的参合人员需要在当地看病就医的，应在入院后10天内通过电话等形式将住院情况向县级新农合管理经办机构登记备案。出院后参合患者提供务工（探亲）地居委会（村委会）或有关单位出具的证明、县级新农合管理经办机构出具的住院备案登记证明和医疗机构住院相关资料，报所在乡镇新农合经办人员处。由经办的商业保险机构驻院代表每5天收集一次，15个工作日内完成其医疗费用的补偿报销及拨付。但住院总费用达2万元及以上或需进一步核实的，可在20个工作日内完成其医疗费用的补偿报销及拨付。

（十四）市内公立定点医疗机构实行“一卡通”，不实行转诊转院。但参加省级安排的支付制度改革试点县除外，由试点县自行制定未经转诊转院的起付线和报销补偿比例。普通疾病患者原则上在县域内就近就医。符合转诊条件确需转院治疗的，由其就诊的二级或三级医疗机构出具转诊证明，由参合患者报县级新农合管理经办机构审查备案；因病情急、危、重等特殊原因，未及时办理转诊手续到市外公立医疗机构治疗的参合患者，应在入院后10天内补办转诊手续。同种疾病在同一个医院住院办理了转院手续的，在本年度内多次住院不用再办理转院。参合患者到省级定点医疗机构就诊未得到现场减免的，患者将资料带回县区后按照规定进行报销。

四、有关要求

（一）各级政府应当加强新农合工作的领导，建立完善新农合工作领导小组或管理委员会，具体负责新农合组织协调工作。卫生计生行政部门负责新农合政策执行和监督检查等行政管理工作。财政部门负责新农合补助资金拨付及基金监管工作。民政、审计、发展改革、食品药品监管、人力资源社会保障等部门，按照各自职责做好新农合管理监督工作。新农合管理办公室或新农合管理中心，负责新农合运行服务、业务管理、基金会计核算。医药费用结算以及辖区内定点医疗机构监督管理等工作。经办新农合服务的商业保险机构，应设立新农合经办服务中心，负责审核拨付参合患者的医疗费用，并向定点医疗机构派驻驻院代表，宣传新农合政策，巡查医疗服务，核查医疗费用。

（二）基金使用应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保住院政策范围内补偿报销比例达75%以上，住院率控制在10%左右。财政、卫生计生行政部门要建立健全基金管理制度，执行基金财务制度和会计制度，规范基金的使用和管理，确保基金的安全运行和正常合理支付。各级政府不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算，不得用于参合人医疗补偿以外的任何支出。

（三）新农合定点医疗机构必须遵守国家有关法律、法规、规章和规范，严格执行国家、省有关医疗服务价格和药品价格政策；在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，设立公开栏或显示屏，设立独立的新农合结算窗口，设置新农合举报投诉箱，公布举报投诉电话；建立健全新农合监管、质量控制等内部管理机构，配备专职人员，加强内部监督管理；提供固定办公场所，配合商业保险机构做好相关工作。

（四）加强新农合定点医疗机构的管理，保持全市新农合严管严控的态势，严格执行《省卫生计生委关于印发〈贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构和人员黑名单管理办法（试行）〉的通知》（黔卫计发〔2014〕24号）和《六盘水新型农村合作医疗管理办法（试行）》（六盘水合医领导小组发〔2015〕2号）等文件的要求，并按照“月抽查，季覆盖”的原则进一步加大对各级定点医疗机构、保险经办机构及其工作人员的监管力度，对一切违规行为坚决查处、绝不姑息，有效控制参合患者医疗费用不合理上涨。认真贯彻执行《省卫生计生委省公安厅关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》（黔卫计通〔2014〕1号），对一切套骗取新农合基金的违法犯罪行为坚决严厉打击，确保新农合基金安全平稳运行。

（五）《六盘水市2017年度新型农村合作医疗补偿实施方案》于2017年3月1日起执行，以前的新农合政策文件规定与本方案不一致的以本方案为准，本方案由六盘水市卫生计生委负责解释。

附件：1.贵州省24种重大疾病目录

2.六盘水市20种其他恶性肿瘤目录

3.11类精准扶贫医疗救助保障对象

4.新农合慢性病门诊报销补偿病种目录

5.新农合不予报销补偿范围

附件1

贵州省24种重大疾病目录

1.儿童白血病；2.儿童先心病；3.乳腺癌；4.宫颈癌；5.重性精神病；6.终末期肾病；7.耐多药肺结核；8.艾滋病机会性感染；9.肺癌；10.食道癌；11.胃癌；12.结肠癌；13.直肠癌；14.慢性粒细胞性白血病；15.急性心肌梗塞；16.脑梗塞；17.血友病；18.I型糖尿病；19.甲状腺机能亢进；20.唇腭裂；21.地中海贫血；22.老年性白内障；23.儿童尿道下裂；24.苯丙酮尿症。

附件2

六盘水市20种其他恶性肿瘤目录

1.肝癌；2.食管癌；3.大肠癌；4.原发性肝癌；5.胰腺癌；6.胆囊癌；7.鼻咽癌；8.肾细胞癌；9.膀胱癌；10.前列腺癌；11.阴茎癌；12.子宫内膜癌；13.卵巢癌；14.骨恶性纤维组织细胞瘤；15.甲状腺癌；16.鼻腔和鼻窦恶性肿瘤；17.喉癌；18.皮肤癌；19.恶性黑色素瘤；20.霍奇金淋巴瘤。

附件3

11类精准扶贫医疗救助保障对象

1.精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者；

2.特困供养人员；

3.最低生活保障对象;

4.享受抚恤补助的优抚对象（一至六级残疾军人除外）；

5.计生“两户”家庭成员；

6.20世纪60年代初精减退职老职工；

7.艾滋病人和艾滋病机会性感染者；

8.家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者；

9.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上老年人；

10.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；

11.各县、特区、区人民政府规定的其他特殊困难人群。

附件4

新农合慢性病门诊报销补偿病种目录

1.恶性肿瘤；2.高血压；3.冠心病；4.糖尿病；5.慢性肾功能衰竭；6.慢性病毒性肝炎；7.脑卒中（脑出血、脑栓塞、脑血栓）、脑瘫；8.系统性红斑狼疮；9.白血病（含再生障碍性贫血）；10.股骨头坏死；11.肺心病；12.结核伴并发症；13.帕金森氏综合症；14.甲亢；15.支气管哮喘；16.精神分裂症；17.风湿性心脏病；18.癫痫；19.肝豆状核变性；20.失代偿期肝硬化；21.银屑病；22.血友病；23.功能障碍性腰椎和颈椎病；24.慢性溃疡性结肠炎；25.器官移植抗排斥治疗；26.胆结石；27.肾结石；28.肾病综合征；29.慢性肾炎；30.慢性阻塞性肺部疾病；31.特发性血小板减少性紫癜；32.风湿（类风湿）性关节炎；33.强直性脊柱炎；34.功能性膝关节病变；35.消化性溃疡；36.慢性萎缩性胃炎；37.格林巴利综合征；38.甲状腺功能减退；39.白癜风；40.痛风；41.心肌病；42.慢性荨麻疹；43.抑郁症及焦虑症；44.间质性肺炎；45.麻风病。

附件5

新农合不予报销补偿范围

一、非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

1.因交通肇事、医疗纠纷、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；

2.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自杀、自残（精神病除外）、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用；

3.在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用。

4.不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

二、药品类型

1.零售药店外购药品；

2.使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品；

3.进口药品不报销。

三、诊疗项目

使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

1.服务项目类

（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用；

（2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；

（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费；

（4）其他特需医疗服务项目。

2.非必须检查及非疾病治疗项目类

（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、单纯性包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术（影响功能除外）等；

（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；

（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

（5）前列腺特殊治疗的费用。

（6）除严重盆腔炎外的慢性妇科炎症（乡镇卫生计生院除外）。

（7）氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目、深部热疗（癌症病人除外）、射频治疗、红光治疗、利普刀治疗、关节松动疗法、贴敷疗法、暗示疗法、外阴病光照射治疗、物理治疗项目（牵引除外）与康复（残疾人康复项目除外）及其相关耗材、近视眼矫正、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等费用。

3.医用材料类

（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（3）人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分。具体按《贵州省卫生计生委办公室<关于规范贵州省新型农村合作医疗医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知>》（黔卫计办发〔2014〕87号）文件规定执行。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。

5.其他

（1）尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。

（2）储血费和用血互助金。

（3）超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费。由医疗机构自行承担垫付费用，应根据报账资料，按照《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（黔卫发〔2012〕101号）文件执行。

六、属贵州省新型农村合作医疗重大疾病病种在省级24种重大疾病定点医疗机构就诊的按照相关重大疾病文件执行，不受此不予报销范围约束。