各县、自治县、区（市）人民政府，新蒲新区管委会，市政府有关部门：
《遵义市新型农村合作医疗大病医疗保险实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
2015年9月21日
遵义市新型农村合作医疗大病医疗保险
实施方案（试行）
为进一步完善遵义市新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），建立健全多层次医疗保障体系，提高农村居民重特大疾病保障水平。按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（黔发改社会〔2013〕201号）、《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（黔卫计发〔2015〕35号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。
一、总体要求
（一）基本原则。
坚持以人为本、统筹安排，政府筹资、专业运作，责任共担、持续发展，收支平衡、保本微利原则，支持商业保险机构承办新农合大病医疗保险（以下简称“大病保险”），构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
（二）实施时间。
2015年9月起开展招投标，中标的商业保险公司开展专业人员招聘、业务培训等工作。2017年1月1日启动报销。
（三）工作目标。
建立全市统筹的新农合大病保险制度，推动农村居民基本医疗保障、大病保险、疾病应急救助、医疗救助、商业健康保险、慈善救助等有效衔接。对新农合基本医疗补偿后的高额合规个人负担费用，实际支付比例按不低于50%予以大病补偿，切实减轻农村居民大病医疗费用负担，缓解参合农村居民“因病致贫、因病返贫”问题。
二、筹资机制
（一）筹资标准。
根据我市经济社会发展水平、新农合年度筹资标准、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗补偿水平、大病保险保障水平、医疗费用增长、大病治疗导向等因素，测算确定2017年大病保险筹资标准为每人每年30元,以后根据实际运行情况动态调整。
（二）筹资方式。
参合农村居民大病保险资金从新农合基金中列支，农村居民个人不再另行缴费。从2015年起，每年11月底前，由县级合医办根据当年参合人数和大病保险筹资标准，按总额的90%，向县级财政提出上缴款项预拨申请，通过县级新农合支出户或由财政社保基金专户直接转入市新农合大病统筹基金专户；次年3月底前，县级合医办按新一年度的参合人数和筹资标准，与市合医办结算新农合大病保险基金，财政部门审核无误后，通过县级新农合支出户或由财政社保基金专户直接转入市新农合大病统筹基金专户。
（三）支付管理。
根据大病保险业务对资金的需求情况，市新农合大病统筹基金专户在每年12月，向中标的商业保险公司预拨大病保险基金年度总额的80%，剩余部分年度考核后兑现。新农合财务列“购买大病保险支出”项目，财务列支具体办法参照《财政部 人社部 卫计委 保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社[2013]36号）执行。
（四）统筹层次。
参合农民大病保险实行市级统筹。
三、保障内容
（一）保障对象。
参加了我市新型农村合作医疗并在保障期限内的人员。保障期限为每年1月1日至12月31日，跨年度连续参保者执行出院日期的保障政策，符合新农合基本医疗保障政策的当年出生而未缴费的婴幼儿，凭参合母（或父）亲的身份享受大病保障政策。
（二）保障范围。
参合农民发生的住院医疗费用，经新农合基本医疗补偿后的个人自付费用，年度累计超过起付线标准，对其中的合规费用分段按比例报销。
合规费用是指在贵州省新型农村合作医疗目录（药品目录、可补偿诊疗项目和服务设施等）内，符合遵义市新型农村合作医疗补偿政策规定的诊疗费用。
（三）保障水平。
1.基本政策：报销起付线原则上不低于上一年度农村居民人均可支配收入的80%；合规费用报销实际报销比例不得低于50%，随着筹资、管理和保障水平的不断提高而提高。由市卫生计生委组织市合医办、中标商业保险公司精确测算后确定，根据运行情况动态调整。
2.2017年政策：
（1）起付线：8000元；
（2）合规费用报销比例
附表：2017年参合农村居民大病报销比例
四、结算方式
（一）即时结报的定点医疗机构。
符合新农合大病保险补偿范围的参合农村居民，在实现即时结报的定点医疗机构就医的，出院结算时实行新农合基本医疗补偿和大病保险报销“一站式”结报，由定点医疗机构先行垫付，商业保险机构按月将垫付资金拨付给定点医疗机构。
（二）非即时结报的医疗机构。
符合新农合大病保险补偿范围的参合农村居民，在没有实现即时结报的医疗机构就医的，到新农合经办部门“一站式”办理新农合基本医疗补偿和大病保险报销，由商业保险机构在新农合经办部门设立窗口，实行合署办公，最大限度方便参合农村居民。
（三）审核结报工作流程。
中标的商业保险机构要加强与新农合基本医疗补偿经办服务的衔接，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。为避免新农合基本医疗补偿和大病保险报销重复审核为群众带来不便，鼓励商业保险机构承担大病保险范围内的全部病例审核结报，利用商业保险机构覆盖全国的网络优势，为参合人员提供异地结算等服务。定点医疗机构、参合农村居民在大病保险报销过程中应提供的资料、结报流程、报销比例等政策，以及新农合基本医疗补偿和大病保险报销之间的财务结算，由市卫生计生委组织市财政局、市合医办、中标商业保险公司，制定具体实施细则，报市人民政府审核同意后实施，向社会公布。鼓励中标商业保险机构和新农合经办机构加强合作，不断完善信息化建设，推进精细化管理，简化参合群众报销流程，强化定点医疗机构监督管理。
五、承办方式
（一）购买商业保险机构承办服务。
市卫生计生委代表市人民政府以购买商业服务的形式，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括基金总量、具体报销政策、盈利率、配备的承办和管理力量等内容（招标文件另行制定）。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，在保险合同中明确商业保险机构与新农合主管部门盈亏分担比例。
（二）规范大病保险合同管理。
市卫生计生委与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同一年一签，合作期限三年。市卫生计生委要牵头制定以保障水平和参保人满意度的考核办法，对中标商业保险机构的承办服务情况定期进行考核，考核结果与承办盈利额挂钩。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究违约责任。
（三）其它情况。
正常招标不成功时，由市人民政府明确承办机构的产生办法。
六、保障措施
（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。
各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参合农村居民权益。卫生计生部门作为新农合主管部门,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参合人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理,配合卫生计生主管部门制定新农合大病保险基金和大病保险风险基金管理制度。审计部门按规定进行严格审计。
（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。
各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生计生主管部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生计生部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。
加强对大病保险政策的宣传和解读,提高社会知晓率，密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、保障水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等定期向社会公开,接受社会监督。
七、本实施方案由遵义市卫生和计划生育委员会负责解释。
