医疗保险

渭南大病医保怎么办理流程,渭南大病医疗报销怎么报

为保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益,统一城乡居民基本医疗保险待遇水平,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,从2020年1月1日起,将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨,建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”)。

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1、缴费标准

1、2020年度参加城乡居民医保的参保对象个人缴费标准为250元/人。

2、新生儿在出生当年以自然人身份随母进行参保登记,当年不缴费,享受出生当年的医保待遇,次年起以自然人身份参保缴费。

2、保障待遇和标准1、起付线标准及支付比例:

参保人在统筹区域内住院:乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线标准为300元,支付比例80%;一级医院起付标准为500元,支付比例为80%;二级医院起付标准为800元,支付比例为70%;三级医院起付标准为1500元,支付比例为60%。

参保人在统筹区域外住院:一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付标准为500元、二级医院1000元、三级医院2500元、三特医院3500元,支付比例在统筹区域内政策的基础上统一下调5%。

2、参保人在二级及以上医疗机构住院前5日内,产生的与本次住院疾病相关的门诊检查检验费用纳入住院支付。

3、符合国家计划生育政策规定的,参保人住院正常分娩、剖宫产所产生的政策范围内医疗费用,实行定额支付政策,正常分娩、剖宫产每例定补1000元、3000元。双胎及多胎分娩的,每增加一胎基金支付限额增加30%。

4、参保人因外伤住院或门诊治疗的,需进行外伤责任调查,对无第三方责任或原因无法确定的,纳入基金支付范围。

5、城乡居民医保政策范围内的医用材料费用,1万元以下(含1万元)的,个人先行自付20%;1万-5万元(含5万元)的,个人先行自付30%;5万元以上的,个人先行自付40%,剩余部分按基本医保政策规定支付。

6、城乡居民医保政策范围内500元以上(含500元)的大型医疗检查检验费用,按规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医保政策规定支付。500-1000元(含1000元)的,个人先行自付20%;1000-3000元(含3000元)的,个人先行自付30%;3000-8000元(含8000元)的,个人先行自付40%;8000元以上的,个人先行自付50%。

7、医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险报销范围的最高标准为:二级医院25元/床·日。

8、城乡居民医保基金住院年度最高支付限额为13万元。

3、城乡居民医保转诊及备案制度

1、参保人在二级定点医疗机构就诊的,因病情需要转往上级医疗机构,在入院5个工作日内,由就诊医疗机构在医保系统进行登记备案,并开具转诊单。

2、在统筹区域内自行选择就诊或未经规范转诊的,支付比例下调20%;在统筹区域外自行选择就诊或未经规范转诊(备案)的,支付比例下调30%。

3、危重、急救、传染病等特殊情形可免于转诊,但应按规定在参保地医保经办机构进行备案登记。

4、参保人在统筹区外长期居住或务工的,可申请异地就医备案登记,经异地就医备案登记后,方可选择居住地异地定点医疗机构就诊。

4、大病保险

起 付 线:一个自然年度,累计超过10000元。

封 顶 线:300000元

报销比例:

10000(不含)-50000元(含) 60%

50000(不含)-100000元(含) 70%

100000(不含) 以上 80%

5、控总额

在二级以上医疗机构住院,政策范围内住院医疗费用报销比例在基本医保、大病保险、医疗救助的任何一重达到80%以上的,不再启动后续报销。“三重保障”后政策范围内报销比例不得超过85%(特殊供养人员除外)。

6、三重保障全覆盖

我市医保扶贫逐步形成基本医保(第一重报销)、大病保险(第二重报销)、医疗救助(第三重报销)“三重保障”体系框架。实现农村贫困人口制度全覆盖,城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助贫困人口覆盖率分别达到100%。

7、城乡居民医保不予支付范围1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的;

5、体育健身、养生保健消费、健康体检;

6、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定的除外);

7、治疗期间凡与病情无关或无医嘱的药品费(麻醉术中用药除外)、治疗费、检查费;除因病情需要外,同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用;出院带药超过7日的费用等不合理医疗费用;

8、中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

8、城乡居民医保患者入院及报销流程

患者入院:持身份核对表、身份证(或社会保障卡)在医保科登记。出院报销:持发票、费用清单、诊断证明、病历首页、自费知情同意书、身份核对表、患者身份证(高中生以下的学生提供户口本,当年出生的新生儿,提供参保母亲身份证、出生医学证明或户口本)到医保科办理报销手续(外伤患者另附村卫生室外伤证明、意外伤害报销申请表)。

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