阜阳市医疗保障局印发《阜阳市城乡居民医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理办法（试行）》（阜医保发〔2020〕51号）（以下简称《办法》），现就《办法》有关政策解读如下：
一、《办法》出台的背景
近期，*国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，意见指出要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障保障体系，为统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，按照阜阳市人民政府办公室关于印发《阜阳市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》的通知中明确市医保行政部门需对常见慢性病门诊另行制定病种年度起付线和报销限额。
目前，全市城乡居民慢性病、特殊慢性病门诊，在鉴定标准、申报流程、经办管理上都不统一，为进一步优化服务流程，规范服务管理，拟出台全市的统一的城乡慢性病、特殊疾病管理办法。通过到合肥等市实地学习，参照其他地市医保部门的工作作法，邀请相关医学专家进行论证，广泛征求县（市、区）医保部门和基层群众的意见，并多次召开讨论会后，最终形成此《办法》。
二、《办法》执行范围和有关期限
此《办法》执行范围为参加阜阳市城乡居民基本医疗保险的参保人员。自文件下发之日起，符合条件的参保人员可携有关材料前往城乡居民所在辖区医保经办机构及其指定的医疗机构申请办理。
三、《办法》的主要内容
《办法》的主要内容分为八个部分：
一是门诊慢性病和特殊疾病保障范围;
二是明确门诊慢性病和特殊疾病鉴定标准、支付限额和复审期限。我局组织全市四十五位副高级以上职称的医学专家分十五个病组大类，对鉴定标准、支付限额和复审期限进行论证。明确常见慢性病的待遇支付限额，分病种设置医保统筹基金年度支付限额；
三是规范门诊慢性病和特殊疾病的用药目录。按照省医保局印发的《安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录》执行；
四是规范办理程序。要求全市统一设立受理机构、明确申报材料、合理规范鉴定流程，分别组织专家对照慢性病鉴定标准，及时给出鉴定意见；
五是规范门诊慢性病的治疗；慢性病鉴定合格，自慢性病就诊证下发之日起享受慢性病待遇。
六是强化就医管理服务工作。明确经办机构、医疗机构、慢性病患者各方责任，建立门诊慢性病动态调整机制；
七是结算方式；
八是有关要求。
四、《办法》施行前后的政策比较
一是制定标准。制定了各病种全市统一的鉴定标准，解决了各县市区之前标准不统一的问题；统一了门诊慢性病和特殊疾病的用药目录；确定了各病种的支付限额（各病种支付限额1000-5000元不等），使医保管理工作更精细、更科学。
二是统一流程。统一了全市门诊慢性病鉴定的申报、鉴定、就医管理流程，对鉴定符合标准的，自慢性病就诊证下发之日起享受慢性病待遇，《办法》出台前经鉴定纳入慢性病管理后，可报销参保年度内鉴定前的医药费用。
三是建立动态调整机制。建立了门诊特殊疾病动态调整机制，需要定期复审的慢性病患者，参保人员应在待遇期满前一个月，向医保经办机构或其他指定医疗机构提出复审申请，经复审无需继续门诊治疗或门诊治疗无效的，停止享受门诊慢性病待遇；一年内未进行门诊慢性病治疗或待遇享受期满未申请复审的，自动取消慢性病待遇；违反相关制度规定的，由各医保经办机构及时终止享受门诊慢性病待遇。
