淮北城镇居民大病医保支付比例具体为多少呢?大家想必也很想了解吧，今天我们就一起来看看相关内容吧!
淮北市城镇居民医保新政出台，今年淮北城镇居民大病保险将覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员。参加城镇居民基本医疗保险人员的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际补偿比例将不低于50%。
为深入推进城镇居民大病保险工作，根据省相关文件精神，结合实际，淮北市最新出台了《城镇居民大病保险实施方案》。2017年，淮北市大病保险筹资标准仍按每人每年30元筹集，以后可根据年度大病保险资金实际支出等情况，作适当调整。城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员。参加城镇居民基本医疗保险人员的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际补偿比例不低于50%。大病保险实现在统筹区域内协议医疗机构就医即时结算的基础上，做到省内异地就医定点医疗机构就医即时结算。大病保险实行市级统筹，由市人社部门组织实施。待条件成熟，可探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。
大病保险的保障对象为所有参加淮北市城镇居民基本医疗保险人员。新生儿按规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受城镇居民大病保险待遇。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个保险年度发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的门诊慢性(特殊)病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。淮北市2017年居民大病保险起付标准为2.5万元。
据医保部门介绍，以下10项不纳入大病保险合规医疗费用：城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外);在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;各类器官、组织移植的器官源或组织源;《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用;经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。
根据新方案，支付比例为：一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例计算、累加支付。超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付。超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。
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目前，全市城镇居民医疗保险参保人数达50.3万，参保率96%以上，有效缓解了居民“看病难、看病贵”的问题。但是城镇居民医保基金出现了费用增长过快、重复享受参保、监管力量薄弱、个别医疗单位存在违规医疗行为，引起了政协提案的关注。在年初召开的市政协九届四次会议上，农工民主党市委会提出提案??《对我市城镇居民医疗保险运行现状的调研与思考》，高度关注并提出了对策建议。
我市城镇居民医疗保险运行中存在问题
1.费用发生增长过快，基金运行面临较大压力。医院高值材料的广泛使用,住院床位费、诊疗费不断上调,高值大型诊疗仪器推广应用,极大地刺激着医疗消费增长,保平衡的压力很大。度出院40016人次,基金发生12937.2万元;2015年度出院51307人次,同比增幅28.22%,基金发生15014.2万元,同比增幅16.05%。
2.城乡居民医疗保险覆盖范围交叉，重复享受保险。农村居民参加新农合，城市居民参加居民医疗保险,两者存在相互交叉。一些农村户籍的学生在城区学校里参加了城镇居民医保，在农村又以户为单位参加了新农合，还有部分城镇居民参加了新农合，出现了重复参合参保。由于新农合办和市医保中心隶属两个部门管理，造成行政资源浪费，重复财政补助，重复享受补偿等情况。
3.监管力量薄弱。目前，我市有定点医疗机构、定点零售药店500余家，分布在三区一县以及周边地区，最远的到沈庄和宿州，而稽核监管人员只有4名，且缺乏专业人员，稽核监管人员、设备、车辆配备不足。
4.个别医疗单位存在违规医疗行为。为规避医保限额，增加利益收入，个别医疗机构通过增加医疗服务提供量和种类来提高医疗收入，挂床住院,分解住院,过度医疗、检查、用药等违规情况也有发生。还有个别定点医疗机构采取降低入院标准,诱导参保人员住院等手段,大量收治居民医保病人。
提案提出五点建议
针对我市城镇居民医疗保险运行中存在问题，提案在调研后提出五点建议。
1.医疗保险基金坚持“以收定支，确保统筹基金收支平衡”结算原则，积极引导定点医疗机构合理、有效利用医疗卫生资源，控制医疗费用不合理增长，防范医保基金风险，确保医保制度可持续运行。探索我市基本医疗保险单病种定额付费管理办法，完善日常监督措施。同时，适当提高缴费标准，缓解基金运行压力,杜绝医疗单位不收治参保居民患者事情的发生。
2.加大宣传力度，规范医疗行为。在继续搞好居民医保制度政策的解释宣传的同时，注重对执行过程中遇到的新问题、新情况做解释说服工作。据实修订和完善“两定”机构医疗服务协议内容，加强住院管理，完善病程记录。
3.加强信息系统建设，强化重点信息监控。建立规范的医疗保险智能审核和视频监控系统，将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围。
4.加强监管队伍建设，保持监管高压态势。严把“入院关”和“治疗关”。
5.创新医保运行模式，整合城乡居民医疗保险资源。适当地借鉴和引进其他商业保险的运行办法，创新居民医保的运行模式。通过参保率的提高和适当提高缴费标准，增强基金给付能力。建设独立的运行系统，考虑与职工医疗体制和农村合作医疗体制相结合的模式。
市人社局积极回应问题
目前，“费用发生增长过快、基金运行面临较大压力”已经得到缓解。截至2015年12月底，我市城镇居民医疗保险基金累计结余1.05亿元，基金支撑能力为7个月，位于全省中游水平，符合基本医疗保险风险预警指标(6?9个月)要求。
“城乡居民医疗保险覆盖范围交叉，重复享受待遇”从该局层面已基本解决。该局采取先后与市农合办、淮北矿业集团人力资源部、县城乡居民医保中心等多部门联系，从参保数据库比对141.44万条信息，严格界定参保人员身份信息等多种措施，基本解决了重复参保问题。
市人社局计划借下一步居民医保和新农合合作之机，从机构设置和人员配备上配齐配强监管队伍，逐步解决这一问题。问题中所提的“个别医疗单位存在违规医疗行为”，市人社局已采取切实措施，加大检查和处罚力度，有效地减少了此类违规行为的发生。
五项建议正在落实
1.2015年，市人社局制定了《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》并下发执行;2017年，制定了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构精神类疾病结算暂行办法》。目前，正在草拟18类单个病种的付费办法，计划年底前出台。以总额控制为主、按病种、按床日付费为辅助的综合付费方法的实施，进一步提高了基金的使用效率。
同时，适当提高城镇居民医疗保险缴费标准。目前，我市城镇居民各类人群的人均个人年缴费标准已由的80元调整为150元，各级财政补贴由的320元提高到2017年的420元。
2.市人社局对居民医疗保险政策法规进行全方位宣传，开展城镇居民医疗保险知晓率满意度等调查问卷活动;开通了“淮北医保”手机报和数字屏幕以及“淮北医保”微信平台;在社区悬挂宣传横幅，印发宣传资料等。
3.2015年，该局着力打造“智能医保”系统。2015年投资30多万元，开发建立了视频影音监控系统，已对全市80余家社区卫生服务站安装了视频摄像头，有效地降低了违规行为;今年上半年，又开发建设了医保智能审核系统，自2017年5月1日起，对我市基本医疗保险参保人员在我市及异地联网结算的定点医疗机构发生的住院、门诊慢性病等结算数据进行智能监控审核。下半年，该局进一步开发建设进销存管理系统，加强信息监管，有效防范和打击违规行为，确保基金安全运行。
4.2015年，市人社局与国元农业保险公司合作，组建了专职稽核队伍，增加了稽核工作人员和交通工具，加强监管队伍建设。2017年，加强定点医药机构协议管理，引导医药机构健康有序发展。1?7月份，共计稽核“两定”机构477家次15466人次，发现84家次206人次存在违规问题，中止5家定点医疗机构医疗服务协议，扣除不合理费用288.95万元。视频监控1302家次，发现违规问题14起。专项检查社区卫生服务站35家，32家存在违规问题。严把审核关，扣除违规费用，对涉嫌诈骗医保基金行为，依法移送司法机关。去年以来，共有3名违法骗取医保基金人员被判刑，追回基金17.6万元。
5.目前，我市城镇居民医保大病保险正在与国元保险公司合作，城镇职工大额医疗救助保险通过招标形式确定新华保险公司为中标单位，已经签署合作协议，合署办公正稳步开展。城乡居民医疗保险资源整合工作目前省政府已明确由省医改办牵头，省人社厅参与，计划于12底前出台整合方案。市人社局将提前做好调研，按照全省的统一安排部署，积极落实好整合工作。
